3.1. Консервативное лечение

К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП.

У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации. Например, установленным оптимальным объемом потребления жидкости для пациента с травмой спинного мозга, практикующего метод периодической катетеризации мочевого пузыря, является 1,5 литра жидкости в сутки [59]. Коррекция выявленных нарушений в виде увеличения количества потребляемой в сутки жидкости и нормализация режима катетеризаций мочевого пузыря, позволяют снизить риск развития осложнений, таких как ИМП и улучшить качество жизни. Медикаментозная терапия зависит от вида НДНМП, при этом единой оптимальной медикаментозной схемы лечения НДНМП не существует.

- Рекомендуется периодическая асептическая катетеризация мочевого пузыря 4 - 6 раз в сутки как стандартный метод лечения пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Стерильная периодическая катетеризация не является рутинной манипуляцией. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной и является стандартным методом лечения пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря. При асептической периодической катетеризации рекомендуемый диаметр катетера - 12 - 16 Ch. Оптимальная частота катетеризаций должна составлять 4 - 6 раз в сутки, при этом объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400 - 500 мл. Риск инфекции мочевыводящих путей при использовании гидрофильных катетеров ниже на 54% [60].

- Рекомендуется избегать постоянной трансуретральной катетеризации и цистостомии у пациентов с НДНМП для снижения частоты осложнений [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Постоянный уретральный катетер и, в меньшей степени, цистостомия связаны с различными осложнениями и риском ИМП [61]. В некоторых случаях, при невозможности осуществления полноценного ухода за пациентом (например, при отсутствии должного постоянного ухода и невозможности выполнения периодической катетеризации, из-за тетраплегии). При этом, в случае необходимости длительного дренирования постоянным уретральным или надлобковым катетером, предпочтение следует отдать дренажам медицинским силиконовым.

- Рекомендуется применение периферической электростимуляции двигательных нервов, например, тибиального нерва, для восстановления функции мочевого пузыря у пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности. [62, 63]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: известно, что сильное сокращение сфинктера уретры и/или мышц тазового дна, а также дилатация анального отдела, стимуляция генитальной области и физическая активность рефлекторно ингибируют мочеиспускание. Электрическая стимуляция афферентных волокон срамного нерва вызывает сильное подавление рефлекса мочеиспускания и сокращений детрузора [64]. Данный вид стимуляции может облегчить восстановление баланса между активирующей и ингибирующей импульсацией на спинальном или супраспинальном уровнях. У пациентов с РС эффективность комбинированной терапии значительно превосходит эффективность лечения только с помощью электростимуляции. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности стимуляции большеберцового нерва и чрескожной электрической стимуляции в лечении НДНМП. У пациентов после инсульта чрескожная электрическая стимуляция позволяет улучшить уродинамические показатели и качество жизни. При лечении пациентов с неполными ПСМ или миеломенингоцеле внутрипузырная электростимуляция способствует увеличению емкости и растяжимости мочевого пузыря, а также усиливает ощущение наполнения мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенной гипоактивностью детрузора внутрипузырная электростимуляция позволяет улучшить качество мочеиспускания и снизить объем остаточной мочи.

- Рекомендуется у пациентов с НДНМП для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, увеличения вместимости мочевого пузыря и уменьшения эпизодов НМ, в качестве первой линии терапии, применять монотерапию М-холиноблокаторами (антимускариновыми препаратами - G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) или спазмолитическими средствами, обладающими М-холиноблокирующим действием (АТХ - Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED) [65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Препараты группы М-холиноблокаторов (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), для лечения детрузорной гиперактивности, зарегистрированные на территории РФ:

- Солифенацин** - стартовая доза 10 мг x 1 раз в сутки

- Троспия хлорид - стартовая доза 15 мг x 3 раза в сутки

- Оксибутинин - стартовая доза 5 мг x 3 раза в сутки

- Толтеродин - 2 мг x 2 раза в сутки

- Фезотеродин - 8 мг 1 раз в сутки

При неэффективности терапии у пациентов с неврологическими заболеваниями для максимального эффекта могут потребоваться более высокие дозы антихолинергических препаратов (N04A: Антихолинергические средства) [66, 67]. Препараты этой группы следует принимать постоянно при наличии симптомов гиперактивности мочевого пузыря, должной эффективности и безопасности

- Рекомендуется у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от приема препаратов первой линии терапии с целью лечения НДНМП использование комбинации различных средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи - G04BD (М-холиноблокаторов) и спазмолитических средств, обладающих М-холиноблокирующим действием (АТХ - Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED) [68]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: М-холиноблокаторы (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) с длительным высвобождением в меньшей степени вызывают ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту [65]. Некоторые препараты, такие как оксибутинин, проникают через гематоэнцефалический барьер, и могут вызвать ухудшение когнитивных функций и должны с осторожностью назначаться больным с нарушениями когнитивных функций [69].

- Рекомендуется при нарушениях сократительной способности мочевого пузыря (гипоактивном детрузоре) не назначать пациентам антихолинэстеразные средства в связи с отсутствием доказанной эффективности [70].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Применение препаратов группы ингибиторов холинэстеразы у пациентов с НДНМП требует осторожности. Ранее считалось, что антихолинэстеразные средства могут усиливать сократительную способность детрузора и улучшать опорожнение мочевого пузыря, но их рутинно не используют в клинической практике. Действие пиридостигмина бромида** и неостигмина метилсульфата** не изучено у этой категории пациентов.

- Рекомендуется для уменьшения инфравезикального сопротивления, уменьшения объема остаточной мочи и снижения риска автономной дисрефлексии мужчинам с НДНМП назначение альфа-адреноблокаторов [71 - 75]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Альфа-адреноблокаторы следует с осторожностью применять у пациентов, которые используют антигипертензивные средства или же страдают гипотонией, необходим контроль артериального давления на периферических артериях.

- Для этих целей используются препараты:

- #Тамсулозин** 0,4 мг x 1 раз в день #Силодозин - 8 мг x 1 раз в день

- Рекомендуется с осторожностью применение агонистов бета-3-адренорецепторов для снижения выраженности симптомов НДНМП, из-за того, что имеющийся достоверный опыт эффективного и безопасного применения препарат ограничен кругом нескольких распространенных неврологических заболеваний [76 - 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: У пациентов с травмой спинного мозга или рассеянным склерозом была продемонстрирована тенденция к улучшению некоторых уродинамических показателей, за исключением детрузорной гиперактивности, при приеме мирабегрона в дозе 50 мг по сравнению с плацебо, а также значительно более низкая выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей.

- Рекомендуется пациентам с НДНМП при бессимптомной бактериурии не проводить антибактериальную терапию, поскольку это приводит к формированию значительно более резистентных штаммов без улучшения результатов [80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Основным критерием бессимптомной бактериурии следует считать отсутствие клинических проявлений ИМП при наличии бактериурии по общему анализу мочи и на основании бактериологического исследования мочи.

- Рекомендуется пациентам с клинически значимой ИМП назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности бактериальной флоры мочи для элиминации инфекционных агентов [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Не существует консенсуса по оптимальной длительности терапии ИМП. Как правило, рекомендуется 5 - 7-дневный курс антибактериальных препаратов, который можно продлить до 14 дней в зависимости от течения ИМП. Она зависит от тяжести ИМП и вовлечении в процесс почек и предстательной железы. Длительная антибактериальная терапия низкими дозами не снижает частоту ИМП, но повышает риск развития бактериальной резистентности. Выбор антибактериальных препаратов определяется по результатам бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При необходимости проведения немедленного лечения (фебрильная температура, септицемия, непереносимые клинические симптомы, тяжелая автономная дисрефлексия) выбор препарата зависит от локальных и индивидуальных показателей резистентности.