3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с НДНМП включает малоинвазивные методики ботулинической терапии НМП и оперативные вмешательства по аугментации мочевого пузыря, хирургическую коррекцию функции наружного сфинктера уретры.

- Рекомендуется у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора при неэффективности консервативной терапии с целью уменьшения риска вторичных осложнений со стороны ВМП, снижения внутрипузырного давления, эндоскопическое хирургическое вмешательство - денервация мочевого пузыря с использованием лекарственных препаратов (внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина типа A**) [83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: На территории Российской Федерации используются препараты, имеющие зарегистрированные показания для введения в гладкую мускулатуру:

- ботулинический токсин типа A** - не менее 200 ЕД на одну процедуру.

- ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** - не менее 200 ЕД (онаботулотоксин) и не менее 600 ЕД (абоботулотоксин) на одну процедуру.

- Внутридетрузорные инъекции препарата ботулинического токсина являются эффективным методом лечения НГД, рефрактерной к терапии М-холиноблокаторами (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи). Ботулинический токсин типа А** вызывает продолжительную (около 9 - 11 мес. в зависимости от используемого препарата), но обратимую химическую денервацию детрузора [85, 86]. При необходимости возможно повторное введение препарата, не ранее, чем через три месяца, с сохранением эффекта, даже при низких показателях ответа на первое введение. Самые частые осложнения включают ИМП и увеличение объема остаточной мочи. В ряде случаев требуется периодическая катетеризация. Редкие, но серьезные нежелательные явления включают автономную дисрефлексию и респираторные расстройства. Кроме того, описано развитие генерализованной мышечной слабости. Химическая денервация детрузора может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря [87, 88].

- Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) для уменьшения инфравезикального сопротивления малоинвазивное эндоскопическое хирургическое вмешательство - инъекция ботулинического токсина типа A в сфинктер [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: На территории Российской Федерации зарегистрирован препарат для введения в поперечнополосатую мускулатуру при ДСД:

- ботулинический токсин типа A** - 100 ЕД на одну процедуру

Достигаемый терапевтический эффект довольно низкий, метод возможно применять лишь с зарегистрированными для него указанными выше препаратами ботулинического нейропептида (АТХ: M03AX01 - ботулинический токсин). Частота возможных осложнений оценивается как низкая [90].

- Рекомендуется сфинктеротомия (рассечение урогенитального сфинктера) или стентирование уретры (установка стента в мочевыводящие пути) у пациентов мужского пола с НДНМП при наличии тетраплегии, в случае невозможности регулярного выполнения метода периодической катетеризации мочевого пузыря, при возможности использования уропрезерватива [91 - 93]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Путем поэтапных трансуретральных разрезов зоны сфинктера можно снизить инфравезикальное сопротивление без нарушения замыкательной функции уретры. Во многих случаях сфинктеротомию необходимо выполнять повторно, данный метод имеет хорошую эффективность и не вызывает тяжелых осложнений [94].

- Рекомендуется пациенткам с НДНМП и нейрогенным стрессовым НМ, которые могут осуществлять самокатетеризацию, выполнять слинговые операции при недержании мочи для улучшения результатов лечения [95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: выполнение слинговых операций при недержании мочи имеет доказанную эффективность у женщин с нейрогенным стрессовым недержанием мочи, которые могут осуществлять самокатетеризацию, с приемлемыми средне- и долгосрочными результатами. Увеличение инфравезикального сопротивления связано с риском повышения внутрипузырного давления. Методы устранения сфинктерного недержания показаны только в тех случаях, когда детрузорная активность находится под контролем и отсутствует значимый ПМР. В ряде случаев показана одновременная реконструкция (аугментация) мочевого пузыря [90].

- Рекомендуется мужчинам с нейрогенным стрессовым недержанием мочи сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря для улучшения результатов лечения [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендуется выполнение цистостомии пациентам с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря в случаях невозможности использования периодической катетеризации при тетраплегии для уменьшения количества осложнений и улучшения качества жизни [96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При отсутствии условий для выполнения периодической катетеризации (патология мочеиспускательного канала, нарушенная функция рук), а также резкого снижения накопительной функции мочевого пузыря может использоваться цистостомия. У пациентов с длительной цистостомией всегда целесообразно проводить обследование с целью определения возможности перевода на периодическую катетеризацию.

- Рекомендуется реконструкция (аугментация) мочевого пузыря пациентам с НДНМП с целью уменьшения гиперактивности детрузора или улучшения накопительной способности мочевого пузыря, при неэффективности всех менее инвазивных методов лечения [97 - 100]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря является эффективным вмешательством для уменьшения давления детрузора и увеличения вместимости мочевого пузыря и служит единственной альтернативой при неэффективности менее инвазивных методов.

- Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорной гиперактивностью, рефрактерных к консервативному лечению с целью защиты ВМП и улучшения качества жизни пациента хирургическое лечение, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем создания искусственного мочевого резервуара, в том числе с использованием сегмента кишки (радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара; радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара; операция Брикера (уретероилеокутанеостомия)) [101 - 104]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря может быть с сохранением собственного мочевого пузыря или полное замещение тканей кишечным трансплантатом. Выбор метода последующего отведения мочи через катетеризируемую сухую стому или через естественные мочевыводящие пути зависит от технических возможностей проведение катетера в полость мочевого пузыря, и решается в каждом клиническом случае индивидуально. Катетеризируемая сухая стома может быть выведена (реконструкция мочевого пузыря) в любом подходящем месте на передней брюшной стенке, чаще всего выбирается зона в области пупка из косметических соображений. Следует информировать пациента о высокой частоте послеоперационных осложнений, которые включают: стеноз стомы, формирование свищей резервуара на коже, камни мочевого пузыря и перфорацию резервуара.