Ветеринарный сертификат (Форма N 3)

Форма N 3

ЕВРАЗИЙСКИЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СОЮЗ

(наименование уполномоченного органа

в области ветеринарии государства - члена Евразийского экономического союза)

ВЕТЕРИНАРНЫЙ СЕРТИФИКАТ

Серия XX N XX - XXXXXXXX

от "__" _____________ 20__ г.

Я, нижеподписавшийся, выдал настоящий ветеринарный сертификат

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. (отчество указывается

при наличии) физического лица,

___________________________________________________________________________

в том числе индивидуального предпринимателя)

в том, что ________________________________________________________________

(наименование технического сырья или кормов)

в количестве __________________ ____________ _____________________________,

(мест, штук, кг) (упаковка) (маркировка)

происхождение ____________________________________________________________,

(боенское, палое, сборное, полученное от здоровых

или больных животных)

выработано (заготовлено) под контролем должностного лица уполномоченного

органа ____________________________________________________________________

(наименование предприятия-изготовителя,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) владельца, адрес

места нахождения)

и признано годным для _____________________________________________________

(реализация, переработка, использование

___________________________________________________________________________

без ограничений, использование с ограничениями - указать причины

и режим обработки)

__________________________________________________________________________,

выходит из ________________________________________________________________

(наименование пункта отправления технического сырья

или кормов и его адрес)

и направляется ____________________________________________________________

(вид транспорта, маршрут следования, условия перевозки,

___________________________________________________________________________

фактический адрес разгрузки)

в _________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. (отчество указывается

при наличии) физического

___________________________________________________________________________

лица, в том числе индивидуального предпринимателя, и адрес получателя)

по _______________________________________________________________________.

(наименование, номер и дата выдачи товаротранспортного документа)

Техническое сырье (корма) подвергнуто _____________________________________

(дезинфекция, мойка, консервация -

__________________________________________________________________________,

указать метод и наименования препаратов, проведены исследования

___________________________________________________________________________

(наименование аккредитованной лаборатории, проводившей дополнительные

__________________________________________________________________________.

исследования, номер акта экспертизы и результаты исследования)

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:

___________________________________________________________________________

(эпизоотическое благополучие местности и т.д.)

__________________________________________________________________.

Соответствует единым ветеринарным (ветеринарно-санитарным) требованиям

Евразийского экономического союза.

Транспортное средство очищено и продезинфицировано.

Сертификат предъявляется для контроля и передается грузополучателю.

Отметки об осмотре ставятся на обороте.

М.П.

Ветеринарный сертификат выдал

(должность и подпись)

(фамилия, инициалы)

Отметки о ветеринарно-санитарном осмотре:

Дата и наименование пункта, в котором проводился ветеринарно-санитарный осмотр

Осмотрено технического сырья, кормов

Подпись должностного лица, проводившего осмотр, печать

мест (штук)

вес (кг)