3.3.2. Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли G3

- Рекомендуется пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО G3 при ki67 < 55% в качестве терапии 1-й и последующих линий лечения проведение химиотерапии. Приоритетные режимы: TemCap, XELOX, FOLFOX, mGemOx при НЭО ЖКТ, EP/EC, TemCap, mGemOx при НЭО легких (см. табл. 7). [20, 42, 51, 52, 84, 203, 216]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с неоперабельными НЭО G3 с ki67 > 55% в качестве приоритетной 1-й линии терапии рассмотреть назначение платиносодержащей терапии (L01XA) - EP/EC вне зависимости от локализации или и mFOLFIRINOX при НЭК ЖКТ (см. табл. 7). [42, 51, 52, 84]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 7. Режимы ХТ [14, 15, 18 - 20]

--------------------------------

<*> Имеет показание - нейроэндокринные опухоли любой локализации.

<1> Не более 3000 мг на курс.

- Рекомендуется пациентам с НЭО G3 для контроля симптомов, либо при наличии карциноидного синдрома, в дополнение к ХТ при положительном статуте рецепторов соматостатина типа 2A или 5 в опухоли - назначение аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги) +/- интерферона альфа-2b** (схемы лечения такие же, как при высокодифференцированных НЭО G1 - 2) [5 - 8, 42, 51 - 56, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое испытание III фазы TELESTAR были включены 135 больных с метастатическими нейроэндокринными опухолями и с задокументированной историей карциноидного синдрома, некупируемого высокими дозами аналогов соматостатина, который проявлялся 4 и более эпизодами дефекации в сутки на фоне применения стабильных доз соматостатина и его аналогов в течение как минимум 3 месяцев до включения в исследование. [113, 114, 119 - 120]. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в 3 группы, получавших плацебо (3 р/сутки) + аналоги соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги), телотристат (250 мг 3 р/сутки) + аналоги соматостатина или #телотристат (500 мг 3 р/сутки) + аналоги соматостатина в течение 12 недель. От базового уровня до 12-й недели, среднее снижение частоты стула в день для плацебо, телотристат (250 мг) и #телотристат (500 мг) составляли -0,9, -1,7 и -2,1 соответственно. Кроме того, обе дозы телотристата значительно снижали среднее выделение 5-ГИУК с мочой по сравнению с плацебо на 12-й неделе (Р < 0.001). В исследовании реальной клинической практики TELEPRO у пациентов, получавших телотристат, наблюдалось уменьшение эпизодов диареи и других симптомов карциноидного синдрома. [114].

- Рекомендуется пациентам с неоперабельными или метастатическими НЭО ЖКТ и поджелудочной железы G3 при ki67 < 55% во второй и последующих линиях лекарственной терапии рассмотреть ПРРТ с РФЛП с ¹⁷⁷Lu-DOTA-TATE (A07.30.003.008 Радионуклидная терапия препаратами лютеция (177Lu)), количество циклов 4, интервал между циклами 8 недель при подтвержденной экспрессии рецепторов к соматостатину по данным диагностического радионуклидного исследования. Через 4 - 24 часа после каждого введения РФЛП ¹⁷⁷Lu-DOTA-TATE показано введение пролонгированных форм аналогов соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги). [137].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В январе 2024 года были представлены окончательные результаты III фазы исследования NETTER-2. В исследование было включено 226 пациентов с метастатическими высокодифференцированными ГЭП-НЭО 2 или 3 степени и с индексом Ki67 >= 10% и <= 55%. Опухоли поджелудочной железы составили 55%, опухоли тонкой кишки - 29%. Пациенты из экспериментальной группы (n = 151) получали ¹⁷⁷Lu-DOTA-TATE с #октреотидом** в стандартной дозе (30 мг) каждые 8 недель. Пациенты из группы контроля (n = 75) - только терапию октреотидом** в высокой дозе (60 мг) каждые 4 недели. Назначение ¹⁷⁷Lu-DOTA-TATE привело к снижению риска прогрессирования заболевания или смерти на 72% (р < 0,0001), причем польза не зависела степени злокачественности и локализации опухоли; ЧОО составила 43% в группе ¹⁷⁷Lu-DOTA-TATE и 9,3% в контрольной группе, при этом полного ответа достигли 5,3% и 0% соответственно; у пациентов, получавших ПРРТ, вероятность ответа была почти в восемь раз выше (OR = 7,81) по сравнению с пациентами, получавшими октреотид** в высоких дозах; медиана ВБП увеличилась с 8,5 мес. до 22,8 мес. при назначении комбинации ¹⁷⁷Lu-DOTA-TATE с пролонгированными формами #октреотида**. Учитывая, что высокие дозы октреотида** не являются стандартом первой линии лечения этих пациентов, группа контроля выбрана неадекатно. В связи с чем вопрос оптимальной первой линии лечения этих пациентов - ПРРТ + аналоги соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги) или химиотерапия +/- аналоги соматостатина (H01CB Соматостатин и его аналоги) остается неопределенным.