Нагрузочные тесты

- Рекомендуется выполнение электрокардиографии с физической нагрузкой (тредмил-тест с мониторированием ЭКГ и АД) для стратификации риска ВСС пациентов с ГКМП, при недоступности эргоспирометрии [3, 228, 330, 331].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

- Симптомным пациентам с ГКМП, у которых в покое максимальный ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы ГД < 50 мм рт. ст. рекомендуется проведение ТТ-ЭХОКГ в условиях нагрузки (стресс-ЭХОКГ) для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [1, 194, 274, 277, 332, 333].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

- Асимптомным пациентам с ГКМП, у которых в покое максимальный ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы ГД < 50 мм рт. ст. рекомендуется выполнение ТТ-ЭХОКГ в условиях нагрузки (стресс-ЭХОКГ) для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [1, 194, 274, 277, 332, 333].

ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)

- У пациентов с ГКМП, у которых не ясен генез симптомов или снижения толерантности к ФН рекомендуется рассмотреть возможность выполнения стресс-теста с ФН перед редукцией МЖП [1].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР C)

- У пациентов с ГКМП, у которых при динамическом наблюдении неясен генез симптомов или снижения толерантности к физической нагрузке, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения стресс-теста с ФН [1].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: варианты нагрузочных тестов представлены в таблице 14, Приложение А3.

Вопросы, на которые должна ответить стресс-ЭХОКГ (должны быть отражены в заключении):

1. Величина нарастания ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и в восстановительном периоде.

2. Реакция АД на нагрузку.

3. Индуцируется ли нагрузкой ишемия миокарда ЛЖ.

4. Усугубляется ли диастолическая дисфункция (E/A, E/e').

5. Степень изменения митральной регургитации на фоне стресс-ЭХОКГ (динамическая МР).

Наиболее подходит для стресс-ЭХОКГ у пациентов с ГКМП "лежачий велоэргометр", который позволяет получать ЭХОКГ-изображения на разных ступенях нагрузочной пробы (рекомендуется регистрация показателей на ступени нагрузки 50 вт., на пике нагрузки и в восстановительном периоде). Использование тредмила и сидячего велоэргометра не позволяет регистрировать ЭХОКГ-показатели в процессе проведения нагрузки, поэтому регистрация проводится немедленно после ее прекращения и в восстановительном периоде. Показано, что максимальный ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и сразу после ее прекращения почти совпадают [274].

При тредмил-тесте применяют протокол Брюса или модифицированный протокол Брюса. При велоэргометрии ступени теста - 50 - 100 - 150 вт.

У пациентов с ГКМП не рекомендуется проводить стресс-ЭХОКГ с добутамином из-за высокого риска индукции ЖНР. Кроме того, добутамин может спровоцировать увеличение ГД в ВТЛЖ у пациентов без ГКМП.

Во время проведения нагрузочного теста регистрируется ЭКГ (постоянно), АД (каждые 2 мин) и изменения клинической симптоматики.

Реакция АД на нагрузку является важной частью нагрузочного тестирования.

Неадекватной реакцией АД считается:

1. Гипотензивная (АД на пике нагрузки ниже исходного или если на первых ступенях нагрузки АД несколько повышается, а на пике нагрузки - более чем на 20 мм рт. ст. ниже этого уровня);

2. Недостаточный прирост АД на пике нагрузки (менее 20 мм рт. ст.)

Критерии прекращения нагрузочного теста:

- Достижение субмаксимальной ЧСС;

- Выраженная усталость и одышка;

- Боли в области сердца;

- Гипотензия (снижение АД > 20 мм рт. ст. от исходного);

- Жизнеопасные ЖНР [86, 194, 273 - 277, 333, 334].