СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Нозология (фенокопия ГКМП)

Молекулярный патогенез и возможности этиопатогенетическая терапии в РФ

AL-амилоидоз

При AL-амилоидозе клон малигнизированных плазматических клеток синтезирует в большом количестве легкие цепи (каппа или лямбда) иммуноглобулинов. Увеличение концентрации белка-предшественника выше некоторого порогового значения может автоматически приводить к началу фибриллогенеза и отложению амилоида в тканях. При этом в 5% случаев диагностируют преимущественное поражение сердца амилоидозом.

Ненаследственный (wtATTP)

и наследственный (mtATTP)

транстиретиновый амилоидоз

В основе молекулярного патогенеза ненаследственного и наследственного транстиретинового амилоидоза лежат конформационные изменения и дестабилизация тетрамера транстиретина.

Дестабилизация транстиретина приводит к неправильному фолдингу белка и агрегации вариантных мономеров транстиретина с образованием токсичных промежуточных амилоидогенных продуктов и амилоидных фибрилл.

Эти механизмы могут нарушаться с возрастом, что объясняет повышение риска развития немутантного транстиретинового амилоидоза (wtATTP) у лиц пожилого и старческого возраста.

Тафамидис рекомендуется пациентам с генетически подтвержденным ТТР амилоидной КМП и симптомами I или II класса по NYHA для уменьшения симптомов, числа госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми проявлениями и смертности.

Тафамидис рекомендуется пациентам с приобретенной ТТР амилоидной КМП и симптомами I или II класса по NYHA для уменьшения симптомов, числа госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми проявлениями и смертности [156].

- МНН Тафамидис 20 мг

- Активное вещество-тафамидис меглюмин

- ATTR полиневропатия без кардиальных проявлений

- МНН Тафамидис 61 мг

- Активное вещество-тафамидис

- ATTR кардиомиопатия независимо от других проявлений проявлений.

Болезнь Андерсона-Фабри

Мутация в гене GLA (описано более 400), кодирующем фермент а-галактозидазу А (-Gal A) приводит к значительному снижению активности фермента, вовлеченного в метаболизм сфингогликолипидов [6]. Это приводит к накоплению негидролизованного субстрата блокированной ферментной реакции и сопровождается увеличением числа лизосом в клетках, нарушением нормального функционирования этих клеток и их гибелью.

Разработана этиопатогенетическая терапия. В РФ зарегистрировано 2 препарата: Агалсидаза альфа и Агалсидаза бета

Наследственные синдромы с ГКМП-фенотипом у подростков и молодых взрослых, связанные с мутациями в гене PRKAG2

PRKAG2 кодирует цАМФ-активируемую протеинкиназу-. Данный белок определяет внутриклеточную аккумуляцию гликогена и нарушения его функции могут приводить к псевдогипертрофии кардиомиоцитов и задержке инволюции эмбриональных проводящих путей в миокарде.

При этом наблюдается частое сочетание ГКМП-фенотипа и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Болезнь Данона

Молекулярный механизм развития болезни Данона основан на дефекте в LAMP-2 белке, который опосредует накопление гликогена в кардиомиоцитах и приводит к псевдогипертрофии миокарда. Когда существует генетический обусловленный дефицит белка LAMP2. наблюдается неправильная аутофагическая деградация белков. Аутофагическая активность связана с патогенезом разнообразных болезней. Существует мнение, что болезнь Данона обусловлена наследственными нарушениями процесса аутофагии.

Атаксия Фридрейха

Молекулярный патогенез атаксии Фридрейха до сих пор является предметом дискуссий. Однако на настоящий момент установлено участие белка фратаксина в поддержании гомеостаза железа в клетке и то, что его недостаточность приводит к множественному ферментному дефициту, митохондриальной дисфункции и окислительному повреждению.

RASопатии (синдром Нунан и синдром LEOPARD)

Мутации в генах, кодирующих компоненты и регуляторы RAS/MAPC сигнального пути (RAS/митоген-активируемая протеинкиназа) вызывают множественные наследственные пороки развития. RAS/MAPC сигнальный путь ответственен за пролиферацию, дифференцировку, старение и апоптоз клеток и обеспечивающей этим нормальное развитие клеток и тканей организма в целом в эмбриональном и постнатальном периодах.

Характеристика

Гипертрофия базальной части МЖП (субаортальная)

Двояковыпуклая МЖП

Верхушечная ГКМП

Среднежелудочковая обструктивная ГКМП

Обструкция

Характерна обструкция ВТЛЖ

Чаще отсутствие обструкции ВТЛЖ (может встречаться двухуровневая обструкция ЛЖ: на уровне ВТЛЖ и среднежелудочковая) и 2-желудочковая

Отсутствие обструкции ВТЛЖ

Среднежелудочковая обструкция ЛЖ

(может встречаться двухуровневая обструкция ЛЖ: на уровне ВТЛЖ и среднежелудочковая)

МРТ

Менее выраженный фиброз

Обширные области фиброза

Менее выраженный фиброз

Обширные области фиброза

Генетика

Чаще генотип (-)

Чаще генотип (+)

Чаще генотип (-)

Чаще генотип (-)

Характеристика ГКМП

Чаще Несемейная форма

Многофакторное заболевание Дифф.д-з с ТТР КМП

Семейная ГКМП

Чаще несемейная форма

Многофакторное заболевание

?

Коморбидность

- АГ

- Повышенный ИМТ

Менее характерна

- АГ

- Повышенный ИМТ

- Дислипидемия

?

Наличие верхушечной аневризмы

Отсутствует

Отсутствует

В 10 - 20% случаев

Более чем в 20% случаев

Особенности верхушечной ГКМП:

Различают 2 формы верхушечной ГКМП:

- изолированная верхушечная гипертрофия;

- смешанный вариант (сочетание среднежелудочковой и верхушечной гипертрофии с преобладанием верхушечной) [524] [525].

Верхушечная ГКМП имеет особый паттерн ЭКГ, который включает в себя:

- наличие глубоких негативных зубцов T (>= 1 mV (>= 10 mm));

- вольтажные критерии ГЛЖ, инверсия волны T;

- выше частоту возникновения фибрилляции предсердий (ФП) [526].

Дифференциальный диагноз верхушечной ГКМП необходимо проводить с:

- болезнью Фабри (при болезни Фабри могут наблюдаться 4 морфологических фенотипа: 1) без утолщения стенок ЛЖ; 2) концентрическая ГЛЖ; 3) асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП); 4) преобладание верхушечной ГЛЖ [527].

- "спортивным" сердцем [526].

- апикальным смещением папиллярных мышц

Клиническая оценка и двухмерная трансторакальная ЭХОКГ не могут в достаточной степени дифференцировать эти состояния, поэтому диагностика верхушечной ГКМП должна включать в себя контрастную ЭХО-КГ или МРТ [528].

Тест

Заболевания (фенокопии ГКМП)

Гемоглобин

При анемии усиливаются боли в грудной клетке и одышка, и ее следует исключать при изменении симптоматики

Анемия, вызывая тахикардию, может способствовать увеличению ГД в ВТЛЖ.

Снижение кислород-транспортной функции крови может является дополнительным фактором ишемии миокарда.

Функция почек

У пациентов с тяжелой левожелудочковой ХСН может быть нарушена функция почек.

Снижение СКФ и протеинурия могут наблюдаться при амилоидозе, болезни Андерсона-Фабри и митохондриальных болезнях

МНУП и N-терминальный про- МНУП (Nt-proBNP)

Диагностика ХСН на ранней стадии. Мониторинг тяжести ХСН и ответа на терапию при фенокопиях ГКМП ГКМП (напр. кардиальном амилоидозе).

Сердечный тропонин

Повышен:

- у пациентов с ГКМП, особенно при прогрессировании симптомов ГКМП,

- при развитии ИМ 2 или 1 типа

- при некоторых фенокопиях ГКМП (напр., кардиальном амилоидозе)

Определение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа и лямбда) в крови и моче

При подозрении на AL-амилоидоз сердца

Исследование костного мозга

При подозрении на амилоидоз сердца

Трансаминазы печени

Печеночные тесты могут быть измененными при митохондриальных болезнях, болезни Данона

Креатинфосфокиназа

Креатинфосфокиназа плазмы возрастает при болезни Данона и -итохондриальных болезнях, десминопатиях

Активность -галактозидазы A в плазме/лейкоцитах у мужчин > 30 лет

У мужчин с болезнью Андерсона-Фабри низкая (< 10% от нормального уровня) или неопределяемая активность альфа галактозидазы A.

У женщин с болезнью Андерсона-Фабри уровень фермента в плазме и лейкоцитах часто в пределах нормы, поэтому, при клиническом подозрении требуется генетическое тестирование.

Глюкоза натощак

Может быть повышена при некоторых митохондриальных болезнях

Оценка функции щитовидной железы

Должна быть определена в момент постановки диагноза и мониторироваться каждые 6 месяцев у пациентов с ГКМП, получающих амиодарон**

Лактат плазмы

Увеличен у некоторых пациентов при митохондриальных болезнях

Фенокопия

Методы

Находки

Болезнь Данон

Клиническая симптоматика

Как правило в детском возрасте, крайне редко - позднее начало.

Скелетная миопатия, нарушения зрения, умственная отсталость.

У женщин при поздней манифестации м.б. изолированная кардиальная форма.

ЭКГ

М.б. предвозбуждение желудочков

ЭхоКГ

Массивная концентрическая ГЛЖ

МРТ

Чаще концентрическая ГЛЖ, с распространенным ПНГ преимущественно в средних и апикальных отделах ЛЖ. Характерно нарастания степени ПНГ от базальных отделов к апикальным, более выраженное вовлечение субэндокардиальных отделов.

Другие

X-связанное доминантное наследование.

Для постановки диагноза - исследование креатинкиназы, биопсия мышц, генетическое тестирование (мутация в гене LAMP2)

PRKAG2-синдром

Клиническая симптоматика

Проксимальная миопатия, миалгия, эпилепсия, раннее развитие АГ

ЭКГ

Предвозбуждение желудочков, блокады ножек пучка Гиса.

ФП, ТП. Выраженная синусовая брадикардия, АВБ, С-АБ

ЭхоКГ

Разная степень увеличения толщины миокарда ЛЖ. Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ.

МРТ

ГЛЖ от минимальной асимметричной без ПНГ в начальных стадиях, до выраженной с распространенным ПНГ в поздних стадиях

Другие

Аутосомно-доминантное наследование.

Выявление мутаций в гене PRKAG2.

Атаксия Фридрейха

Клиническая симптоматика

Прогрессирующая атаксия, потеря глубоких рефлексов, моторная слабость, дизартрия, сахарный диабет.

ЭКГ

Снижение амплитуды или инверсия зубца T.

Наджелудочковые и желудочковые аритмии.

ЭхоКГ

В динамике: концентрическое ремоделирование ЛЖ концентрическая ГЛЖ (реже эксцентрическая ГЛЖ) дилатация ЛЖ с систолической дисфункцией.

"Блестящая" текстура миокарда.

МРТ

На ранних стадиях - концентрическое ремоделирование/ГЛЖ. На поздних стадиях - заместительный фиброз.

Другие

Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Исследование сывороточного уровня альфа-токоферола.

МРТ головного мозга.

Болезнь Андерсена-Фабри

Клиническая симптоматика

Полисистемное поражение: нейропатия, изменения кожи (ангиокератомы), протеинурия, прогрессирующая ХПН. Сердце - болезнь мелких коронарных артерий.

ЭКГ

Признаки ГЛЖ, изменения реполяризации, нарушение проводимости. Предвозбуждение желудочков.

Предсердные и желудочковые аритмии.

ЭхоКГ

Концентрическая или асимметричная ГЛЖ. Нарушение релаксации ЛЖ, нормальная ФВ ЛЖ.

Может быть истончение миокарда задне-боковой стенки ЛЖ в поздней стадии. Гипертрофия ПЖ.

Кажущееся увеличение площади папиллярных мышц (относительно площади ЛЖ). Дилатация восходящей аорты.

МРТ

Симметричная ГЛЖ, с наличием ПНГ в базальных отделах задне-боковой стенки ЛЖ в интрамиокардиальных отделах. Характерно снижение времени Т1 ниже нормы при Т1 картировании миокарда

Другие

X-связанное рецессивное наследование.

Исследование активности альфа-галактозидазы А.

У мальчиков манифестирует в детском возрасте. У женщин м.б. позднее начало.

Кардиальный амилоидоз

Клиническая симптоматика

ХСН с сохранной ФВ. Нарушения ритма.

При ATTR - периферическая нейропатия, синдром запястного канала.

Наследственная форма транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии вызвана мутацией в гене транстиретина может проявиться в возрасте 30 - 40 лет [529].

ЭКГ

В зависимости от степени накопления амилоида - низкий вольтаж QRS (аномальные соотношения вольтаж/масса), нарушения проводимости, наджелудочковые аритмии

эхоКГ

Концентрическая ГЛЖ, иногда толщина МЖП > ЗСЛЖ.

Дилатация предсердий. Утолщение створок клапанов. Небольшой гидроперикард.

В начальных стадиях нормальная сократимость ЛЖ, не выраженные нарушения наполнения ЛЖ. В поздних стадиях - рестриктивный тип наполнения ЛЖ, снижение сократимости.

Снижение скоростей s', e' и a' при тканевой допплерографии (все < 5 см/с), снижение глобальной продольной деформации ЛЖ с относительной сохранностью деформации верхушки ЛЖ (симптом "вишня в верхушке") позволяет заподозрить АТТР-КМП [311].

МРТ

ГЛЖ желудочков, иногда стенок предсердий. Субэндокардиальное и трансмуральное ПНГ с относительной невовлеченностью верхушки ЛЖ. Увеличение внеклеточного объема более 27 - 28%, повышение времени Т1 выше нормы при Т1 картировании миокарда.

Другие

При AL - амилоидозе - исследование моноклональных белков каппа и лямбда в крови и моче.

При ATTR - сцинтиграфия костей с бисфосфонатами.

Биопсия миокарда или абдоминального жира.

Увеличение уровня тропонина и NT-ProBNP

Особенности

Комментарий

Короткий PR-интервал/раннее возбуждение

Раннее возбуждение желудочков - частый феномен болезней накопления (болезни Помпе, PRKAG2 и Данона) и митохондриальных болезней (MELAS, MERFF).

Короткий PR-интервал без раннего возбуждения желудочков встречается при болезни Андерсона-Фабри.

АВ-блокада

Прогрессирующее замедление атриовентрикулярного проведения часто встречается при митохондриальных заболеваниях, некоторых болезнях накопления (включая болезнь Андерсона-Фабри), амилоидозе, десминопатиях, а также у пациентов с мутациями в гене PRKAG2.

Выраженная ГЛЖ (индекс Соколова > 50)

Чрезвычайно большой вольтаж QRS типичен для болезней Помпе и Данона, но может быть результатом только раннего возбуждения желудочков.

Низкий вольтаж QRS (или нормальный вольтаж несмотря на увеличение толщины стенки ЛЖ)

Низкий вольтаж QRS в отсутствие перикардиального выпота, ожирения и болезни легких редко наблюдается при ГКМП (за исключением случаев стадии декомпенсации), но характерен для пациентов с AL-амилоидозом и реже - при транстиретиновом амилоидозе.

Дифференциальный диагноз между ГКМП и кардиальной формой амилоидоза: аномальное соотношение (низкий вольтаж при толщине стенки ЛЖ >= 12 мм) характерно для кардиального амилоидоза (чувствительность 75%, специфичность 67%).

Вектор QRS от -90° до -150°

Наблюдается у пациентов с синдромом Нунан, имеющих выраженную базальную гипертрофию, распространяющуюся на выходной тракт ПЖ.

Гигантский негативный зубец T (> 10 мм)

Гигантский негативный зубец T в прекордиальных и/или переднелатеральных отведениях свидетельствует о вовлечении верхушки ЛЖ.

Патологический зубец Q (> 40 мс и/или > 25% глубины R-волны и/или глубина > 3 мм хотя бы в двух отведениях, кроме aVR

Аномально глубокий зубец Q в переднелатеральных отведениях, обычно с положительной T-волной, ассоциирован с асимметричной гипертрофией ЛЖ.

Аномальная продолжительность зубца Q (>= 40 ms) ассоциирована с областями фиброзного замещения.

Сводчатая элевация сегмента ST в латеральных грудных отведениях

У некоторых пациентов с апикальной или дистальной гипертрофией развиваются апикальные аневризмы, иногда ассоциированные с фиброзом миокарда. Малых размеров аневризмы выявляются только при МРТ сердца, ЭХОКГ с контрастированием или вентрикулографии, часто ассоциированы с элевацией сегмента ST в латеральных грудных отведениях.

Параметры

Комментарии

Толщина миокарда ЛЖ (в 16 сегментах ЛЖ)

Количество гипертрофированных сегментов ЛЖ

- Измерение толщины стенок ЛЖ следует проводить в конечно-диастолическую фазу, предпочтительно - в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ (желательно толщину миокарда в гипертрофированных сегментах оценивать в нескольких проекциях, но измерения в апикальных сканах переоценивают толщину миокарда из-за ограничений бокового разрешения).

- Избегать включения в толщину миокарда ПЖ-трабекул.

- Критичные показатели: максимальная толщина стенки ЛЖ (стратификация риска ВСС) и толщина стенки в месте митрально-септального контакта (выбор СМЭ-ЭСА).

Тип гипертрофии ЛЖ Паттерн морфологии МЖП

Асимметричная, симметричная, апикальная, средне-желудочковая, другие отделы ЛЖ.

Морфология МЖП: двояковыпуклая, сигмовидная (S-образная), гипертрофия всей МЖП.

Толщина миокарда ПЖ

Оценивают в базальных, срединных и апикальных сегментах (нормальные размеры < 5 мм в изображении парастернальном по длинной оси на уровне хорд трикуспидального клапана). Избегать включения эпикардиального жира в измерение миокарда ПЖ.

Текстура миокарда ЛЖ

"Блестящий", гранулярность (для исключения фенокопий ГКМП). Наличие крипт миокарда (при МРТ более точная диагностика).

Измерение размеров и определение объемов ЛЖ

КДР <*>, КСР, КДО и КСО

--------------------------------

<*> Примечание: при S-образной МЖП КДР следует измерять в 2 вариантах - на уровне базальных сегментов ЛЖ и ближе к срединным сегментам, где он максимален (см. рекомендации ASE 2019)

Измерение размеров ПЖ

В парастернальной и апикальной позиции

Измерение размеров и определение объемов ЛП и ПП

Увеличение ЛП относится к дополнительным факторам риска ВСС

Оценка толщины межпредсердной перегородки

Для исключения фенокопий ГКМП (амилоидоз)

Визуальная оценка кинетики миокарда ЛЖ и ПЖ

Выявление зон ишемии/перенесенного ИМ

Визуальная оценка клапанов (МК, АК, ТК, ПК)

Измерение длины передней створки МК

Оценка SAM-синдрома

Особое внимание - МК:

- наличие передне-систолического движения створок МК, наличие митрально-септального контакта (важная характеристика ГКМП, но также может наблюдаться не при ГКМП у пациентов с маленьким ЛЖ независимо от наличия ГЛЖ, при гиповолемии, после кардиоторакальных хирургических вмешательств)

- есть ли удлинение (избыточность) створок МК, наличие и степень пролабирования створок МК.

По степени выраженности SAM-синдрома выделяют:

- небольшое ПСД МК - нет септально-митрального контакта

- умеренное - митрально-септальный контакт < 30% длительности систолы

- выраженный SAM-синдром - митрально-септальный контакт > 30% длительности систолы

Папиллярные мышцы

Количество, есть ли дислокация

Наличие и степень обструкции ВТЛЖ или срединно-желудочковой обструкции

- Регистрация кровотока через АК/ВТЛЖ - паттерн допплеровского спектра и величина ГД в ВТЛЖ.

- Следует использовать следующие формулы для расчета ГД в ВТЛЖ: уравнение Бернули , если можно точно измерить

скорость кровоток 2a в пути оттока ЛЖ; формула клиники Мейо " - системное систолическое АД", если наличие выраженной митральной регургитации не позволяет точно измерить скорость кровотока в пути оттока ЛЖ (рЛП - давление в левом предсердии, используется константа - 20 мм рт. ст.)

- Необходимо убедиться, что регистрируется только кровоток в ВТЛЖ и не "захватывается" ток митральной регургитации.

- Если в покое ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт. ст., следует провести провокационную пробу Вальсальвы.

- У некоторых пациентов величина ГД в ВТЛЖ больше в положении сидя и стоя, чем лежа, поэтому необходимо измерение ГД и в положении пациента стоя.

Если в положении лежа у пациента проба Вальсальвы отрицательна, то необходимо провести пробу также в положении пациента стоя.

Есть ли обструкция выходного тракта ПЖ

Регистрация скорости кровотока в ВТПЖ и на уровне средних сегментов ПЖ

Оценка клапанной регургитации, особенно МР.

При МР, обусловленной ПСД МК, ток, как правило, направлен латерально и кзади, а степень МР пропорциональна выраженности ПСД и митрально-септальному контакту.

Если направление тока МР атипично или не пропорциональна ПСД, возможна самостоятельная патология МК; это критично для выбора хирургического или эндоваскулярного метода лечения.

Исследование систолической функции ЛЖ и ПЖ

ФВ ЛЖ часто сверхнормальна, особенно при маленьком ЛЖ, что может не корректно отражать сократимость кардиомиоцитов. Более точны продольный 2D-strain и тканевая допплерография (s' < 4 см/с - предиктор развития ХСН и плохого прогноза).

Для ПЖ: TAPSE, 2D-strain стенки ПЖ.

Исследование диастолической функции ЛЖ

Согласно рекомендациям ASE и EACVI (2016) при ГКМП следует оценивать степень диастолической дисфункции. Ключевой параметр диастолической дисфункции ЛЖ - давление наполнения ЛЖ (КДД ЛЖ). Его неинвазивная оценка многофакторна. По рекомендациям ASE и EACVI (2016) при ГКМП вывод о повышении КДД ЛЖ следует, если:

1. ср. E/e' > 14 см/с,

2. разница длительности реверсивной волны А в легочных венах и волны А трансмитрального кровотока (Ar-A) >= 30 мс,

3. индекс объема ЛП >= 34 мл мл/м²,

4. пиковая скорость трикуспидальной регургитации > 2,8 м/с (СДЛА > 35 - 40 мм рт. ст.)

Более подробно об алгоритмах оценки диастолической дисфункции в разных клинических ситуациях - см. рекомендации ASE/EACVI (2016) по исследованию диастолической функции ЛЖ.

Оценка продольной деформации ЛЖ (2D-strain)

С построением сегментарной схемы-мишени ЛЖ (bull's eye). Паттерны 2D-strain различны при ГКМП и фенокопиях ГКМП.

Оценка наличия жидкости в полости перикарда

Исключение фенокопий ГКМП (характерно для кардиального амилоидоза).

Оценка диаметра и степени коллабирования нижней полой вены

Необходима для расчета СДЛА.

Опция

Цель использования

Оценка продольной деформации ЛЖ (2D-strain)

С построением сегментарной схемы-мишени ЛЖ (bull's eye). Паттерны 2D-strain различны при ГКМП и фенокопиях ГКМП

3-D реконструкция

Оценка морфологии МК для выбора хирургической тактики

Особенности

Комментарий

Утолщение межпредсердной перегородки

Амилоидоз

Утолщение створок МК

Амилоидоз, болезнь Андерсона-Фабри

Гипертрофия свободной стенки ПЖ

Амилоидоз, миокардит, болезнь Андерсона-Фабри, синдром Нунан

Перикардиальный выпот

Амилоидоз, миокардит

Увеличение эхогенности миокарда ЛЖ

Амилоидоз

Концентрическая ГЛЖ

Митохондриальные болезни, амилоидоз, болезнь Андерсона-Фабри, мутации в гене PRKAG2

Экстремальная концентрическая ГЛЖ (толщина стенок >= 30 мм)

Болезнь Данона, болезнь Помпе

Глобальная гипокинезия ЛЖ (с наличием или отсутствием дилатации ЛЖ)

Митохондриальные болезни, амилоидоз, мутации в гене PRKAG2, Болезнь Данона, миокардит, поздняя стадия ГКМП, болезнь Андерсона-Фабри

Обструкция выходного тракта ПЖ

Синдром Нунан и ассоциированные синдромы

Структуры

Параметры

ЛЖ

КДО, КСО, КДР, ФВ, масса миокарда

Наличие нарушений сегментарного сокращения миокарда ЛЖ

ВТЛЖ

Анатомические особенности ВТЛЖ, типа и места обструкции в ЛЖ

Величина пиковой скорости/ГД в ВТЛЖ (фазово-контрастная МРТ с кодированием скорости)

ПЖ

КДО, КСО, ФВ, размеры, наличие обструкции в ВТПЖ

Миокард ЛЖ

- Толщина миокарда левого желудочка в диастолу по короткой оси ЛЖ согласно 17-ти сегментарной модели

- Локализация/распространенность/количество гипертрофированных сегментов ЛЖ

- морфологический тип ГКМП (асимметричная, симметричная, апикальная, среднежелудочковая)

- паттерн морфологии МЖП (двояковыпуклая, сигмовидная, вся МЖП)

Позднее накопление гадолиния

Наличие, паттерн, распространенность ПНГ в % от общей массы миокарда ЛЖ

МР и ТР

Наличие митральной и трикуспидальной регургитации, степень, фракция регургитации

Аппарат МК (створки, хорды, папиллярные мышцы)

Строение, описание аномалий (смещение/"расщепление" головок и гипермобильность папиллярных мышц), связь с обструкцией ВТЛЖ и митральной регургитацией

ЛП и ПП

Размеры

Дополнительные аномалии

При планировании СМЭ - идентифицирование "крипт" у пациентов с ГКМП с указанием количества и глубины дефектов

Нагрузочный тест

Аппаратура для нагрузки

Показания/цель

Нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ и АД

Тредмил Велоэргометр (реже)

Стратификация риска ВСС

Стресс-ЭХОКГ

Тредмил

"Лежачий" велоэргометр

- Диагностика латентной обструкции

- Стратификация риска ВСС (динамика АД и ГД)

- Индуцируется ли ишемия миокарда

- Оценка эффективности проводимой терапии

- Планирование диагностических мероприятий у пациентов с болями в области сердца (необходимость КАГ)

Эргоспирометрия

Тредмил

При планировании трансплантации сердца

Кратность

Категории пациентов

1 раз в год

Всем пациентам моложе 75 лет с исходным КК >= 60 мл/мин

1 раз в 6 месяцев

Пациентам >= 75 лет, особенно со старческой астенией

1 раз в N месяцев

N = КК/10 (применимо, если КК < 60 мл/мин)

По требованию

Дополнительное проведение анализов, если возникли какие-либо интеркуррентные заболевания/состояния/прием препаратов, которые могли повлиять на функцию почек

Обследование

Цель

ЕОК

УУР

УДД

Общий (клинический) анализ крови развернутый с определением Hb, количества эритроцитов, тромбоцитов <*>

--------------------------------

(<*> назначение антикоагулянтов не рекомендовано при уровне тромбоцитов < 20 x 10⁹/л.)

Исключение анемии и тромбоцитопении

Нет

C

5

Анализ крови биохимический общетерапевтический, включая определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови; исследование уровня общего белка в крови.

Исключить патологию печени

Нет

C

5

Исследование уровня креатинина в крови и в моче с расчетом скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта без стандартизации к площади поверхности тела

Исключить хроническую болезнь почек, выбрать антикоагулянт в соответствующей дозе

IA

A

1

МНО

Для определения класса патологии печени по Чайлд-Пью

Нет

C

5

Общий (клинический) анализ мочи

Исключить эритроцитурию и протеинурию

Нет

C

5

Эзофагогастродуоденоскопия всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечных кровотечений, эрозивно-язвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки

Исключить обострение язвенной болезни и наличие острых эрозий

Нет

C

5

Колоноскопия пациентам с диагностированной железодефицитной анемией, но отсутствием явных источников кровотечения

Для исключения патологии толстого кишечника, прежде всего, онкологии

Нет

C

5

Компьютерная томография или магнито-резонансная томография головного мозга и интракраниальных артерий пациентам, недавно перенесшим инсульт (в предыдущие 8 недель), а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците и отсутствии данных нейровизуализации

Исключить геморрагический характер инсульта и сосудистые мальформации

Нет

C

5

Режимы антикоагулянтной терапии

Режим 1

Постоянная терапия варфарином** за исключением срока 6 - 12 недель (отмена должна начинаться с начала 5 недели с учетом периода полувыведения) с переходом на этот срок на гепарин натрия ** (низкомолекулярный) (минимальный риск тромбоза и возможный риск эмбриопатии)

Режим 2

Переход на парентеральные прямые антикоагулянты (гепарин натрия**) на весь срок беременности (минимальный риск эмбриопатии, но повышенный по сравнению с терапией варфарином** риск тромбозов)

Опасности, связанные с применением варфарина

Период полувыведения варфарина** превышает 60 часов, что необходимо учитывать при определении сроков отмены препарата.

Некоторые авторы отмечают дозозависимый эмбриотоксический эффект варфарина** - доза менее 5 мг редко приводит к возникновению эмбриопатии. Однако на практике доза варфарина определяется величиной МНО и не может быть произвольно уменьшена или увеличена.

Наиболее критическим периодом действия варфарина** является срок 6 - 12 недель - максимальная вероятность эмбриотоксического эффекта.

Вызывая гипокоагуляцию у плода, варфарин** может приводить к нарушениям формирования ЦНС, вызывая внутричерепные кровоизлияния

Угнетая синтез витамин-K зависимых факторов, варфарин** существенно влияет на процесс формирования и роста костей плода.

Результатом эмбриотоксичности варфарина** являются гипоплазия носовых костей, атрофия зрительного нерва, задержка умственного развития, а также замершие беременности, спонтанные аборты и мертворождения.

Метод

Ограничения

УУР

УДД

ЭКГ

Нет ограничений

1

C

Электро-физиологическое исследование

Может быть выполнено по жизненно важным показаниям

3

C

ЭХОКГ

ТТ-ЭХОКГ - нет ограничений

ЧП-ЭХОКГ - если ТТ-ЭХОКГ недостаточно для постановки диагноза или детализации нарушений.

1

C

МРТ

Без использования контраста (гадолиний) может быть выполнена в случае, если ЭХОКГ недостаточно для постановки диагноза

2

C

КТ/МСКТ

Может быть выполнена по жизненно важным показаниям

3

C

Рентгенография органов грудной клетки

Может быть выполнена в случае, если другие методы обследования не могут объяснить генез одышки

3

C

Симптом/осложнение ГКМП

Профилактические мероприятия

ВСС и жизнеугрожающие нарушения ритма

Первичная и вторичная профилактика раздел "Стратификация риска ВСС"

ВСС

-

см.

Тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП

по общим принципам тромбопрофилактики при ФП (см. рекомендации по лечению ФП)

Инфекционный эндокардит

Антибиотикопрофилактика рекомендуется только перед процедурами высокого риска пациентам с ГКМП и протезами клапанов сердца, врожденным пороком сердца или если пациент ранее переносил инфекционный эндокардит (см. соответствующие рекомендации).

У пациентов с имплантированным ИКД*** профилактика инфекционного эндокардита - по рекомендациям РКО по инфекционному эндокардиту 2022 г.