3.1.3. Медикаментозная терапия обструкции выходного тракта левого желудочка

- У пациентов с обструктивной ГКМП лечение любыми лекарственными средствами рекомендуется начинать с минимальных доз и с осторожным их титрованием в течение достаточно долгого времени [1, 3, 20, 40, 64, 65, 382, 384].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению обструктивных форм ГКМП представлен в Приложении Б2. Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП представлен в Приложении Б3.

- У пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов [1, 3, 20, 149, 382, 384 - 387].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов представлены в таблице 17, Приложение А3.

- Верапамил** с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуется тем пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы или имеют противопоказания к их назначению [1, 3, 20, 382, 383, 388, 389].

ЕОК IB (УДД 2 УУР B)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в Таблице 18, Приложение А3.

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначение дилтиазема с подбором максимальной переносимой дозы симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы, верапамил** или имеют противопоказания к их назначению [1, 3, 20, 382, 388].

ЕОК IIa C (УДД 2 УУР B)

Комментарий: рекомендуемые начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП представлены в Таблице 19, Приложение А3.

Пациентам с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ рекомендуются высокие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол**), или верапамила**, или дилтиазема. Ответ на лечение высокими дозами бета-адреноблокаторов, или верапамила**, или дилтиазема у пациентов с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ часто неоптимальный. Эта когорта пациентов, как правило, имеет симптомный вариант течения, характеризующийся повышенным риском прогрессии симптомов ХСН и ВСС. Частота выявления аневризмы верхушки ЛЖ варьирует от 10% до 25%. Выработка оптимальной врачебной тактики у таких пациентов должна осуществляться мультидисциплинарной командой [89 - 91, 390 - 394].

Алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

- Пациентам с обструктивной ГКМП и острой гипотензией, которые не реагируют на введение жидкости, рекомендуется внутривенное введение фенилэфрина** или других вазоконстрикторов без инотропной активности, отдельно или в комбинации с бета-адреноблокаторами [1, 3, 20, 149, 382].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы [1, 3, 20, 382].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение дигидропиридиновых блокаторов "медленных" кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды) производных дигидропиридинов (нифедипин**) [1, 3, 20, 382].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: основной нежелательный механизм действия органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы, обусловлен увеличением обструкции ВТЛЖ.

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуется дигоксин** [156, 395].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Верапамил** не рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП в случаях наличия системной гипотензии и выраженной одышки в покое [1, 382, 385, 396].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)