3.1.8.2. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ГКМП и ФП

3.1.8.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ГКМП и ФП

- Антагонисты витамина K (варфарин**, целевое МНО 2,0 - 3,0) или ПОАК (дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан**) рекомендуются всем пациентам с ГКМП при отсутствии противопоказаний, у которых развилась персистирующая, постоянная или пароксизмальная форма ФП, для профилактики тромбоэмболических осложнений [1, 3, 449, 450, 148, 152, 246, 374, 439, 446 - 448].

ЕОК IC (УДД 2 УУР A)

Комментарий: необходимо помнить об эмбриотоксичности варфарина** (см. раздел "ГКМП у беременных").

Меньше данных по антикоагулянтной терапии при трепетании предсердий, но риск тромбоэмболий при нем считается таким же, как при ФП.

- Рекомендуется оценка риска кровотечений при назначении пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов фактора Xa или ингибиторы тромбина прямые) в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов (антиагреганты кроме гепарина) или без них с помощью шкалы HAS-BLED [1, 3, 450, 451, 148, 152, 373, 374, 439, 441, 446, 447].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР C)

Комментарий: 3 и более баллов по шкале HAS-BLED (не валидирована для пациентов с ГКМП) указывает на высокий риск кровотечений. У таких пациентов должны быть приняты меры предосторожности с лабораторным и клинико-инструментальным контролем (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); активированное частичное тромбопластиновое время; определение международного нормализованного отношения (МНО)). Прежде всего, необходимо провести поиск потенциального субстрата кровотечения перед назначением перорального антикоагулянта. Рекомендуемые лабораторные анализы целесообразно повторять по мере необходимости, но не реже одного раза в год [148, 152].

Шкала HAS-BLED - см. таблицу П5, Приложение Г2.

Рекомендации по поиску потенциального субстрата кровотечения - см. таблицу 21, Приложение А3.

Так как патология почек ассоциируется не только с высоким риском тромботических осложнений, но и с высоким риском кровотечений, для обеспечения безопасной антикоагулянтной терапии требуется регулярный контроль креатинина сыворотки крови и расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта без стандартизации к площади поверхности тела для выбора оптимальной дозы ПОАК [152].

Рекомендуемая частота обязательных анализов крови на креатинин у пациентов - см таблицу 20, Приложение А3.

- Если пациент с ГКМП, осложненной ФП, не может принимать подобранную дозу варфарина** из-за побочных действий или невозможности поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции (МНО 2,0 - 3,0), или осуществлять мониторинг МНО, рекомендуется использовать ПОАК (дабигатрана этексилат** или ривароксабан**, или апиксабан**) [1, 3, 449, 450, 148, 152, 246, 374, 439, 446 - 448].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий: варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** следует назначать независимо от количества баллов, полученных пациентом по шкале CHA2DS2-VASc даже после одного эпизода ФП. Шкала CHA2DS2-VASc - см. таблицу П4, Приложение Г2.

- Во всех случаях ГКМП, осложненной ФП, рекомендуется пожизненная терапия варфарином** (МНО 2,0 - 3,0) или ПОАК (дабигатрана этексилатом** или ривароксабаном** или апиксабаном**), даже если синусовый ритм был восстановлен и стойко удерживается [1, 3, 449, 450, 148, 152, 246, 374, 439, 446 - 448].

ЕОК IC (УДД 2 УУР A)

- Пациентам с ГКМП, осложненной ФП без выраженного увеличения ЛП, в случаях рефрактерной к фармакотерапии симптоматики или невозможности использования антиаритмических препаратов или их неэффективности рекомендуется выполнение катетерных процедур [1, 3, 148, 152, 439].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Инвазивные методы лечения ФП - см. раздел 3.2