Приложение № 2
к ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о предоставлении Российской Федерацией
политического убежища
Личное дело №  

Дата опроса “		”				г.	
Время начала опроса  

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия  

2. Имя (имена)  

3. Отчество  

4. Дата рождения (год, месяц, число)  

5. Гражданство  

6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)  

7. Дата подачи ходатайства  

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование  

2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

В настоящем опросном листе  		страниц.

Обратный перевод с русского языка сделан		
	(подпись переводчика)	
С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)	

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ	
	Я,			
	заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.		
	Подпись заявителя		Дата			
	Я,			
	заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского
		
	на		язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует		
	действительности.		
	Подпись заявителя		Дата			

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА	
	Я,			
	заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на			
	язык и с		 на русский язык.		
	Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным.		
	Подпись переводчика		Дата			
			
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

Подпись  

Дата “		”				г.	Время окончания опроса