Приложение № 1
к Приказу МВД России
от 02.11.2004 № 703
ПРЕЗИДЕНТУ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ХОДАТАЙСТВО
о предоставлении Российской Федерацией политического убежища
Я,  		,
(фамилия, имя (имена), отчество)
прошу предоставить мне политическое убежище на территории Российской Федерации в связи с обстоятельствами, изложенными в анкете и опросном листе (приложения к ходатайству).
Дата и место рождения  

Гражданство (для лиц без гражданства – государство обычного местожительства)  

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)  

Кем выдан  

Номер		, дата выдачи		, срок действия		
Со мной в Российской Федерации находятся (указать членов семьи):
№ п/п	Фамилия, имя (имена), отчество	Дата и место рождения	Степень родства	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)	

					
					
Я (члены моей семьи) ознакомлен (ознакомлены) со своими правами и обязанностями, предусмотренными Положением о порядке предоставления Российской Федерацией политического убежища, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 21 июля 1997 г. № 746.
“		”				 г.	Подпись		
Ходатайство поддерживают (указать членов семьи):
№ п/п	Фамилия, имя (имена), отчество	Степень родства	Подпись	

Обратный перевод с русского языка сделан		
	(подпись переводчика)	
С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)	
Принято:  
(подразделение по делам миграции министерства внутренних дел, главного управления, управления 

внутренних дел субъектов Российской Федерации, должность, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего ходатайство)
“		”				 г.	Подпись