2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [1, 3, 4, 42 - 45]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при олигоартрите изменения показателей периферической крови, как правило, не выявляются, но может быть повышение СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов - в пределах нормы; при полиартрите - нормальное или умеренно повышенное число лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ, редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз. Картина клинического анализа крови не является специфичной для ЮА, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться. В первую очередь необходимо исключать гемобластозы, лимфопролиферативные и онкологические заболевания.

При ЮАС выявляется, как правило, нормальное или умеренно повышенное число лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (до 100 мм/ч, иногда выше), редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз (> 500 * 10⁹/л). Картина клинического анализа крови не является специфичной для ЮАС, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться.

- Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III пациентам с признаками васкулита с целью оценки состояния системы гемостаза [3, 32, 46 - 55]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: для ЮА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции.

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками васкулита с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза [46, 47, 50, 51, 56 - 59]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) с целью обеспечения возможности проведения гемотрансфузии при наличии показаний во время или после проведения исследования [1, 3, 60 - 63]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: определение группы крови выполняется каждому пациенту при наличии показаний для проведения инвазивного исследования.

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений и исключения других ревматических и неревматических болезней [1, 3, 4, 32, 42, 44, 64 - 67]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: повышение уровня ферритина, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ, гипонатремия могут наблюдаться при вторичном гемофагоцитарном синдроме (ГФС), а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1, 3, 4, 43, 44, 65, 68, 69]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: у большинства пациентов с олигоартикулярным ЮА уровень CРБ сыворотки крови соответствует референсным значениям, при полиартрите РФ+, РФ-, ЮАС, как правило, повышен.

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня C3, C4 фракции комплемента всем пациентам с целью исключения других ревматических болезней, верификации диагноза и определения иммунологической активности ЮА [1, 3, 4, 65, 68, 70, 71]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: ревматоидный фактор значительно повышен при РФ+ полиартрите. Выявляется, как правило IgM РФ в высоком титре. Также может выявляться IgA РФ. Выявление только IgA РФ или в сочетании с IgM РФ ассоциируется с высокой активностью болезни, выраженной функциональной недостаточностью, сужением суставных щелей и формированием эрозий суставных поверхностей. Частота выявления АЦЦП составляет 57 - 90% у пациентов с РФ+ полиартритом и у 17% - с РФ-полиартритом. Как и у взрослых АЦЦП ассоциируются с DR4 антигеном и развитием эрозий. Антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 50% пациентов с РФ-полиартритом, как правило, в низких титрах - 1:80 - 1:640. Наличие АНФ при РФ- полиартрите ассоциируется с ранним дебютом заболевания, чаще у девочек, развитием асимметричного артрита и высоким риском развития увеита. При РФ+ полиартрите АНФ выявляется у 80% пациентов. При олигоартрите АНФ выявляется у 65 - 85% пациентов, в основном у девочек с увеитом. Уровень комплемента нормальный или повышен.

При ЮАС РФ отрицательный. АНФ выявляется чаще, чем в общей популяции пациентов с ЮА.

Содержание антител к антигенам ядра клетки и ДНК; АНЦА, антицентромерных антител, антител к РНК; антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к Scl-70 не повышено.

- Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью оценки состояния иммунного статуса и исключения первичного иммунодефицитного состояния [1, 3, 4, 44, 65, 66]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови сыворотки при ЮА может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител.

- Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности гемолитическим стрептококком группы A [1, 3, 4, 44, 65, 72, 73]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие ЮА.

- Рекомендуется определение HLA-антигенов (антигена HLA-B27) всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, ассоциированных с HLA-B27 [1, 3, 4, 65, 74 - 76]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: HLA-B27-антиген выявляется у 90% детей с ЮАС. Определение HLA-B27 служит не диагностическим тестом, а маркером риска.

- Рекомендуется проведение комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов и других аутовоспалительных синдромов пациентам с лихорадкой, сыпью, увеитом, а также детям с ранним началом и нетипичным течением болезни с целью исключения аутовоспалительных синдромов [1, 77 - 82]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла-Уэлса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA).

- Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями, с целью исключения иммунодефицитных состояний [83 - 85]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулез [3, 32, 86 - 94]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей на ЮА [1, 3, 32, 81, 95 - 99]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной похожей на ЮА [1, 3, 32, 95, 96, 100 - 108]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при ЮА [95, 96]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется, определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови; определение антител класса G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща с целью исключения боррелиоза [3, 32, 109 - 111]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции [1, 3, 32, 81, 112 - 118].

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [1, 3, 32, 115, 116, 119 - 122]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с клиническими признаками активной герпетической инфекции и/или лихорадкой с целью выявления/исключения активой герпеческой инфекции [1, 3, 32, 115, 116, 119, 123]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [1, 112, 115, 119, 121, 122, 124, 125]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активнй Эпштейна-Барр вирусной инфекции [3, 32, 113, 115, 119, 126]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [3, 32, 113, 126]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции [3, 32, 113, 126]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови пациентам с клиническими признаками герпетической инфекции и/или лихорадкой с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции [1, 3, 32, 81, 115, 119, 127 - 130]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными с целью исключения токсоплазмоза [131 - 135]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [136 - 140]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [3, 32, 141 - 145]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при ЮА может развиться аутоиммунный гепатит, гепатит на фоне бесконтрольного применения НПВП, а также гепатит может быть признаком вторичного гемофагоцитарного синдрома, сопровождающегося цитолизом.

- Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [3, 32, 141 - 145]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при ЮА может развиться аутоиммунный гепатит, ГФС, сопровождающиеся цитолизом.

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ [32, 146 - 149]. (УДД 5 УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [3, 32, 150 - 153]. (УДД 3 УУР C)

Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При ЮА без инфекционных осложнений - в пределах референсных значений

- Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса и инфекции мочевыводящих путей [1, 3, 32, 81, 95, 150, 151, 154 - 156]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [1, 3, 32, 81, 150, 151, 157, 158]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи, исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью исключения поражения почек [1, 3, 4, 65, 159]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: микро-макрогематурия может быть следствием токсического влияния НПВП и метотрексата** на почки; протеинурия может быть проявлением амилоидоза почек. Микро-, макрогематурия, протеинурия могут быть проявление острого пореждения почек при ГФС. При ЮА, как правило, изменений нет.

- Рекомендуется исследование уровня кальпротектина в кале всем пациентам с целью исключения ВЗК [3, 32, 160 - 162]. (УДД 4, УУР C)