5.3. Контрольное обследование в рамках диспансерного наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный всем пациентам с ЮА с выполнением оценки эффективности и безопасности терапии [1, 3, 32, 430].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный (с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания, с оценкой необходимости направления на внеплановую госпитализацию в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию генно-инженерным биологическим препаратом и/или иммунодепрессантом на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости терапии и направлением на плановую госпитализацию в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию генно-инженерным биологическим препаратом и/или иммунодепрессантом через 3 и 6 мес. после назначения/коррекции терапии и далее каждые 6 мес. и с проведением дистанционной консультации с врачом-ревматологом стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при развитии любых признаков неэффективности и/или непереносимости терапии) [1, 3, 32, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-педиатра всем пациентам с целью обеспечения преемственности терапии и направления на медико-социальную экспертизу [1, 3, 32, 430, 618]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового пациентам с юношеским артритом при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания с целью организации диспансерного наблюдения, оценки эффективности и безопасности терапии [1, 3, 32, 430, 618]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за детьми с ревматическими заболеваниями при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства пациента, диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации.

- Рекомендуется переключение первично назначенных иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта на дженерик, и/или ГИБП на биоаналог исключительно при доказанной терапевтической эффективности и безопасности дженерика или биоаналога у педиатрической популяции пациентов с аналогичной нозологической формой [342 - 344]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [345].

В детской популяции с юношеским артритом клинические испытания бионалагов и дженериков иммунодепрессантов и селективных иммунодепрессантов не проводились.

Показание к применению у детей и подростков с юношеским артритом в возрасте от 2 до 17 лет и с массой тела менее 62,5 кг имеет только лекарственный препарат этанерцепт "лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения". Лекарственный препарат этанерцепт "раствор для подкожного введения" имеет противопоказание к применению - детский возраст младше 12 лет и с массой тела менее 62,5 кг [408 - 411].

Согласно письму разъяснению ФАС N ТН/109573/21 от 22.12.2021 и медицинским инструкциям по применению лекарственного препарата Этанерцепт [412]:

использование лекарственной формы "раствор для подкожного введения" вместо "лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения" у детей младше 12 лет и массой тела менее 62,5 кг не признается приемлемым в связи с различиями в конечной концентрации растворов и отсутствии исследований, позволяющих оценить переносимость, эффективность и фармакокинетику применения у детей раствора в дозировке 50 мг/мл. Таким образом, замена лекарственной формы "лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения" у данного пациента является невозможной.

Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Автоматическая замена первично назначенного иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта, и/или ГИБП может привести к "ускользанию" терапевтического эффекта и развитию нежелательных явлений [342 - 344].

- Рекомендуется немедленное прекращение инфузии/инъекции ГИБП и/или инъекции/приема иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности [1, 3, 32, 430, 609]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: аллергическая реакция может возникнуть на любом этапе лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом.

- Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта [1, 3, 32, 430, 609]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32, 430, 609]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется экстренная госпитализация при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии [1, 3, 32, 430, 609]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам не реже 1 раза в 2 - 4 нед. с целью контроля активности заболевания и побочных действий противоревматических препаратов на костный мозг [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении числа тромбоцитов <= 150 > 100 x 10⁹/л, числа нейтрофилов < 1,5 >= 1,0 x 10⁹/л по данным общего (клинического) анализа крови развернутого с целью предотвращения развития инфекционных осложнений [1, 3, 32, 574, 579]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый повторить через нед.

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно при снижении уровня лейкоцитов с абсолютным числом нейтрофилов < 1,0 x 10⁹/л в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) с целью нормализации числа лейкоцитов крови [1, 3, 32, 430, 517 - 519]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: детям в возрасте < 1 года #филграстим** (LO3AA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Нейтропения чаще развивается при применении #ритуксимаба** и тоцилизумаба**, реже - абатацепта**, ингибиторов ФНО-альфа, а также иммунодепрессантов.

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно, срочная госпитализация в стационар по месту жительства, назначение антибактериальных препаратов системного действия (J01) внутривенно при развитии фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов < 1,0 x 10⁹/л с целью нормализации числа лейкоцитов крови и предотвращения развития инфекционных осложнений [1, 3, 32, 430, 517 - 519]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в прежней дозе после нормализации показателей общего (клинического) анализа крови и повышения числа нейтрофилов крови >= 1,5 x 10⁹/л с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение флуконазола** 3 - 12 мг/кг/сут., в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении, перорально пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП [1, 3, 32, 430, 562]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов, развитии фебрильной нейтропении и/или снижения числа тромбоцитов крови по данным общего (клинического) анализа крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови сыворотки крови всем пациентам не реже 1 раза в 2 - 4 нед. с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения иммуносупрессивной и генно-инженерной биологической терапии [1, 3, 32, 574, 579]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при повышении уровня ферритина крови >= 684 нг/мл, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови в сочетании с двухростковой цитопенией необходимо заподозрить развитие гемофагоцитарного синдрома и срочно направить ребенка на госпитализацию в ревматологическое отделение стационара.

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК при повышении активности АЛТ, АСТ в крови выше верхней границы нормы >= 1,5 раза и/или других биохимических показателей выше верхней границы нормы перорально с целью предотвращения прогрессирования токсической реакции [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: повторить биохимический анализ крови общетерапевтический следует через неделю.

- Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в той же дозе после нормализации биохимического(их) показателя(ей) с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови, не реже 1 раз в 3 мес. пациентам с серопозитивным ЮА с целью оценки иммунологической активности заболевания [1, 3, 4, 65, 68, 70, 71]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови всем пациентам, получающим ингибиторы ФНО-альфа, не реже 1 раз в 3 мес. с целью оценки иммунологической активности заболевания и контроля побочных эффектов, развивающихся в условиях лечения иммунодепрессантом и ГИБП [1, 3, 574, 610]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: содержание антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови повышается у пациентов, получающих ингибиторы ФНО-альфа (чаще адалимумаб**) при развитии нежелательного явления - волчаночно-подобной реакции.

- Рекомендуется отмена терапии ингибитором ФНО-альфа, продолжение приема ранее назначенных иммунодепрессанта подкожно или перорально и/или ГК перорально при повышении содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови с целью предотвращения развития лекарственной волчанки [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при повышении содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32].

Комментарии: при нарастании титра аутоантител, решение о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам приема (осмотра, консультации, в том числе дистанционной) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии.

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности основного заболевания и развития инфекционных осложнений [1, 3, 4, 43, 44, 65, 68]. (УДД 3, УУР C)

Комментарий: при неактивной стадии болезни/ремиссии и отсутствии инфекционных осложнений уровень C-реактивного белка в сыворотке крови соответствует референсным значениям.

Уровень C-реактивного белка в сыворотке крови повышается при развитии инфекционного осложнения и обострении основного заболевания.

Проводится прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии, по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови не реже 1 раз в 3 мес. всем пациентам проведение с целью выявления/исключения иммунодефицитного состояния, развивающегося в условиях лечения иммунодепрессантом и ГИБП [1, 3, 4, 65, 574]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов крови развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом** в условиях деплеции В лимфоцитов.

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью предотвращения развития инфекционных осложнений [1, 3, 32, 574, 579]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при снижении иммуноглобулинов крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется госпитализация в стационар пациентам со снижением уровня иммуноглобулинов крови с целью проведения заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови с целью выявления/исключения инфицированности гемолитическим стрептококком группы A не реже 1 раза в 3 мес. [1, 3, 32, 44]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции.

- Рекомендуется проявлять настороженность в отношении возможного развития инфекционных заболеваний у пациентов с ЮА, получающих ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании или без ГК [1, 3, 32, 44, 582]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения [1, 3, 32, 44, 578]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32, 44, 578]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется экстренная госпитализация в стационар при подозрении/развитии пневмонии [1, 3, 32, 44]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**, реже - других иммунодепрессантов и ГИБП.

Пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого/влажного кашля/подкашливания и/или появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, не связанной с обострением основного заболевания, и/или одышки/затруднении дыхания, и/или крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Ребенок срочно госпитализируется в ревматологическое отделение стационара для диагностики и лечения (см. выше).

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [1, 3, 32, 44, 578]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32, 44]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки детям в возрасте старше 2 лет (не более 1000 мг/сут.) в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус, при развитии локальной герпетической инфекции [3, 32, 507, 508]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: детям в возрасте < 3 лет #ацикловир** (JO5AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение противовирусными препаратами прямого и системного действия проводится до полного купирования вирусной инфекции и окончания противовирусной терапии.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7 - 10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами, на весь период проведения противовирусной терапии с целью предотвращения развития токсических реакций и прогрессирования инфекционного процесса [1, 3, 32, 574, 579]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется госпитализация в стационар всем пациентам при генерализации герпетической инфекции/подозрении на развитие цитомегаловирусной/Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью решения вопроса о дальнейшей тактике пациента [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, с целью решения вопроса о дальнейшем ведении пациента.

- Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков герпетической инфекции и окончания противовирусной терапии продолжение с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания [1, 3, 32, 574, 579]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. (по показаниям - чаще) с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза на фоне противоревматической терапии [1, 3, 32, 44, 88, 90 - 92, 212, 430, 580, 581, 609]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, исследование мочи методом Нечипоренко не реже 1 раза в мес. всем пациентам с целью контроля состояния функции почек с целью контроля состояния функции почек [1, 3, 32, 44]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: микрогематурия, редко макрогематурия развивается как нежелательное явление лечения метотрексатом**.

- Рекомендуется отмена терапии метотрексатом**, продолжение терапии ГИБП, приема ранее назначенных ГК перорально при появлении гематурии с целью предотвращения прогрессирования поражения почек [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при появлении гематурии с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы [1, 3, 32, 34]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), эхокардиографии, ультразвукового исследования почек всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля активности болезни и нежелательных явлений противоревматической терапии [1, 3, 4, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный (пациентам с патологией ЛОР-органов, не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара) с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ЛОР органов, развившейся в условиях противоревматической терапии [1, 3, 32, 95, 329]. (УДД 5, УУР C)

- Выполнен диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога (не реже 1 раза в 6 мес.) с целью контроля за состоянием ЛОР органов, раннего выявления патологии, ее лечения и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1, 3, 32, 95, 329]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный по медицинским показаниям с целью разработки индивидуальной программы терапии на основе рекомендаций врача-детского кардиолога стационара [1, 3, 32, 34, 334]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога по медицинским показаниям с целью контроля эффективности индивидуальной программы терапии, разработанной на основе рекомендаций врача-детского кардиолога стационара [1, 3, 32, 34, 334]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный пациентам, которым необходима санация очагов хронической инфекции и лечение острой инфекции ротовой полости с целью выявления воспалительных изменений в полости рта [1, 3, 32, 215, 330, 331]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского по медицинским показаниям с целью раннего выявления патологии ротовой полости, ее лечения, и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1, 3, 32, 215, 330, 331]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (с проведением биомикроскопии глаза не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара при наличии офтальмологической патологии) с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача офтальмолога стационара [1, 3, 15, 332, 333, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с офтальмологической патологией по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности лечения и при необходимости его коррекции [1, 3, 15, 332, 333, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (с проведением биомикроскопии глаза, не реже 1 раза в 3 мес.) с целью контроля за состоянием органа зрения [1, 3, 15, 332, 333, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный по медицинским показаниям с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [1, 3, 32, 340, 341, 527]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный по индивидуальным показаниям с целью контроля/коррекции индивидуальной программы диетического питания [340, 341, 527]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный (при наличии положительной очаговой пробы и/или внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с туберкулином, и/или с инфильтративными очагами в легких) с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной терапии [1, 3, 32, 86, 88, 91, 92, 213, 430, 581]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии, по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, пациентам с положительной внутрикожной пробой с туберкулином для решения вопроса о возможности продолжения лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом [1, 3, 32, 86, 88, 91, 92, 213, 430, 581]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра повторный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью контроля/коррекции химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [1, 3, 32, 86, 88, 91, 92, 213, 430, 581]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный по медицинским показаниям с целью назначения индивидуальной программы, рекомендованной врачом-детским эндокринологом стационара [1, 3, 32, 327, 328, 335, 336, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога по медицинским показаниям с целью контроля/коррекции индивидуальной программы, рекомендованной врачом-детским эндокринологом стационара [1, 3, 32, 327, 328, 335, 336, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный по медицинским показаниям с целью решения вопроса о необходимости ортопедической коррекции [1, 3, 32, 214, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный по медицинским показаниям с целью контроля эффективности ортопедической коррекции [1, 3, 32, 214, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда по медицинским показаниям с целью выявления функциональных нарушений и контроля проведения ортопедической коррекции [1, 3, 32, 214, 430]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный по медицинским показаниям с целью разработки программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [1, 3, 32, 221, 222, 337 - 339]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный по медицинским показаниям после завершения программы психологической реабилитации с целью оценки ее эффективности [1, 3, 32, 221, 222, 337 - 339]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (тестирование, консультация) медицинского психолога по медицинским показаниям с целью тестирования психологического состояния пациентов и их родителей [1, 3, 32, 221, 222, 337 - 339]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта первичный по медицинским показаниям с целью разработки программы физиотерапевтических процедур на основе рекомендаций врача-физиотерапевта стационара [1, 3, 32, 337, 529 - 531, 606]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре первичный по медицинским показаниям с целью разработки индивидуальной программы реабилитации на основе рекомендаций врача по лечебной физкультуре стационара [1, 3, 32, 337, 529 - 531]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью в рамках индивидуальной программы реабилитации [1, 3, 32, 337, 430, 529 - 541]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам, выполнившим программу медицинской реабилитации, с целью контроля ее эффективности [1, 3, 32, 337, 529 - 531, 606] (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный всем пациентам, выполнившим программу медицинской реабилитации, с целью контроля ее эффективности [1, 3, 32, 337, 529 - 531]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре по медицинским показаниям с целью контроля эффективности/коррекции программы реабилитации [1, 3, 32, 337, 529 - 531]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится всем пациентам с ЮА

- Рекомендуется плановая госпитализация в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию ГИБП и/или иммунодепрессанта, всех пациентов через 3 и 6 мес. после назначения терапии и далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии [1, 3, 4, 32]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: плановый контроль эффективности проводится через 3 и 6 мес после назначения терапии и далее каждые 6 мес для контроля эффективности и безопасности противоревматической терапии.

- Рекомендуется внеплановая госпитализация по показаниям в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта с целью обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений с ЮА, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта [1, 3, 4, 32]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение контроля эффективности ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью своевременного решения вопроса о "переключении" на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия с целью достижения ремиссии заболевания, предотвращения развития осложнений болезни и прогрессирования инвалидизации пациента [347, 423, 611]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: контроль эффективности противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится не реже 1 раза в мес., особое внимание уделяется развитию вторичной неэффективности. Вторичная неэффективность ГИБП и/или иммунодепрессанта проявляется "ускользанием" эффекта и нарастанием активности заболевания на любом этапе лечения. При развитии вторичной неэффективности проводится срочный прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии.

Решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г4

- Рекомендуется проведение контроля переносимости ГИБП и/или иммунодепрессанта всем пациентам с целью предотвращения развития тяжелых токсических осложнений, своевременной отмены препарата и "переключение" на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия [1, 3, 32, 347, 423, 609, 611, 612]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: непереносимость ГИБП и/или иммунодепрессанта может развиться на любом этапе лечения. При развитии непереносимости вне зависимости от степени выраженности ГИБП и/или иммунодепрессант отменяется. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии всем пациентам при развитии любых признаков непереносимости иммунодепрессанта и/или ГИБП с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32, 574]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии при повышении клинических и/или лабораторных показателей активности заболевания и/или развитии любых признаков непереносимости иммунодепрессанта, и/или ГИБП, с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 3, 32]. (УДД 5, УУР C)