Главная
Документы
3.1.4. Лечение увеита, ассоциированного с юношеским артритом.

"Клинические рекомендации "Юношеский артрит" (одобрены Минздравом России)

3.1.4. Лечение увеита, ассоциированного с юношеским артритом.

3.1.4 Лечение увеита, ассоциированного с юношеским артритом.

- Рекомендуется назначение местной терапии всем пациентам с увеитом, ассоциированным с юношеским артритом, после приема (осмотра, консультации) врача-офтальмолога с целью индукции ремиссии увеита [17, 332, 333, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарий: все пациенты с юношеским артритом должны быть осмотрены врачом-офтальмологом для назначения терапии увеита при его выявлении.

- Рекомендуется проводить переключение первично назначенных иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта на дженерик, и/или ГИБП на биоаналог исключительно при доказанной терапевтической эффективности и безопасности дженерика или биоаналога у педиатрической популяции пациентов с аналогичной нозологической формой; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [342 - 344]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [345]. Однако в детской популяции с юношеским артритом с увеитом клинические испытания бионалагов и дженериков иммунодепрессантов и селективных иммунодепрессантов не проводились.

Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение форсажа #дексаметазоном** (H02AB02) по 1 капле 6 раз в день в комбинации с НПВП-содержащими каплями (диклофенак**) по 1 - 2 капле 4 - 6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 недели) при остром течении увеита с целью индукции ремиссии увеита [17, 32, 332, 333, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарий: режим назначения, снижения дозы и отмены #дексаметазона** (H02AB02) и НПВП-содержащих капель определяет врач-офтальмолог.

- Рекомендуется проведение инстилляций #дексаметазона** (H02AB02) по 1 капле 2 - 3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) в комбинации с инстилляциями НПВП-содержащих капель: по 1 капле 2 - 3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) при подостром и вялотекущем течении увеита с целью индукции ремиссии увеита [17, 32, 332, 333]. (УДД 5, УУР C)

#Дексаметазон** (L04AC) назначается по жизненным показаниям детям младше 6 лет по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

- Рекомендуется назначение парабульбарных инъекций #бетаметазона** (H02AB) по 0,5 мл 1 раз в 10 - 14 дней при остром течении увеита и тяжелом течении панувеита при неэффективности местной терапии с целью индукции ремиссии увеита [17, 32, 332, 333, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарий: парабульбарные инъекции #бетаметазона** (H02AB) назначаются и проводятся врачом-офтальмологом. Доза, режим назначения, снижения дозы и отмены #бетаметазона** (H02AB) определяет врач-офтальмолог.

#Бетаметазон** (H02AB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #тропикамида** (S01FA06) по 1 - 2 капли 2 раза в день в течение 1 мес. (при необходимости курс может быть продлен до 2 мес.) пациентам с иридо-хрусталиковыми синехиями с целью профилактики прогрессирования деформации хрусталика [15, 32, 356, 457]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: режим назначения #тропикамида** (S01FA06) определяется врачом-офтальмологом.

#Тропикамид** (S01FA06) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #таурина** (S01XA) в виде капель по 1 - 2 капли 2 раза в день или #декспантенола** (D03AX03) - в виде глазного геля 1 раз в день под веко на ночь курсами по 2 мес. с перерывами по 2 мес. пациентам с дистрофическими изменениями в глазах с целью уменьшения выраженности дистрофических изменений в глазах [32, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: режим назначения #таурина** (S01XA) и #декспантенола** (D03AX03) определяется врачом-офтальмологом.

#Таурин** (S01XA) и #декспантенол** (D03AX03) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10 - 15 мг/м²/нед. перорально или подкожно 1 раз в нед. при неэффективности местного лечения увеита (недостижение ремиссии в течение 3 мес.) или при тяжелом течении увеита (независимо от длительности местной терапии) с целью индукции ремиссии увеита, ассоциированного с ЮА [3, 17, 332, 333, 356, 458 - 460]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: подкожный способ введения #метотрексата** (L01BA) является предпочтительным, так как обеспечивает стабильную биодоступность.

При непереносимости #метотрексата** для подкожного введения назначается #метотрексат** для перорального приема.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г3, Г4

- Не рекомендуется увеличение дозы #метотрексата** (L01BA) > 15 мг/м²/нед. (не более 25 мг/нед.) пациентам с активным увеитом с целью предотвращения развития токсических реакций [17, 332, 333, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: повышение дозы #метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

- Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 2,5 - 7,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [3, 32, 358, 377, 381 - 384]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов на любом этапе лечения:

- #циклоспорин** (L04DA01) [461] (УДД 4, УУР C)

- #микофенолата мофетил** (L04AA06) [17, 462, 463] (УДД 4, УУР C)

- ингибиторы ФНО альфа (L04AB) [372, 462 - 465] (УДД 4, УУР C)

- #тоцилизумаб** (L04AC) [463, 466] (УДД 4, УУР C)

- #тофацитиниб** (L04AA) [467 - 469] (УДД 4, УУР C)

- #упадацитиниб** (L04AA) [372, 395, 397 - 402] (УДД 5, УУР C)

- #барицитиниб** (L04AA) [614 - 617] (УДД 5, УУР C)

- #абатацепт** (LO4AA24) [463, 470] (УДД 5, УУР C)

при непереносимости #метотрексата** (L01BA) с целью индукции/поддержания ремиссии увеита.

Комментарии: аналогично проводится переключение с одного из указанных препаратов на другой на любом этапе лечения при их непереносимости. Режимы дозирования - см. ниже.

- Рекомендуется назначение #циклоспорина** (L04DA01) в дозе 3 - 5 мг/кг/сут. перорально в 2 приема в сочетании с местной терапией при неэффективности #метотрексата** (L01BA) пациентам с низкой или средней степенью активности увеита или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения в качестве монотерапии или в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) с целью индукции ремиссии увеита [17, 332, 333, 461, 463, 473]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: критерий неэффективности - недостижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

#Циклоспорин** (L04DA01) назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение монотерапии #микофенолата мофетилом** (L04AA06) перорально в дозе 600 мг/м²/сут. в два приема в сочетании с местной терапией при неэффективности #метотрексата** (L01BA) и/или неэффективности #циклоспорина** (L04DA01) в качестве монотерапии или в комбинации с #метотрексатом** (L01BA), или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [17, 332, 333, 462, 463, 474]. (УДД 4, УУР C)

#Микофенолата мофетил** (L04AA06) назначается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение ингибитора ФНО альфа (L04AB) (#адалимумаба** или #голимумаба**) в сочетании с местной терапией при неэффективности #метотрексата** (L01BA) и/или неэффективности #циклоспорина** (L04DA01) в качестве монотерапии или в комбинации с #метотрексатом** (L01BA), или монотерапии #микофенолата мофетилом** (L04AA06), или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [372, 462 - 465]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: критерий неэффективности - недостижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом). Режимы дозирования ниже.

- Рекомендуется незамедлительное назначение ингибитора ФНО-альфа (L04AB) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04DA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) в сочетании с местной терапией на любом этапе лечения при тяжелом течении увеита, панувеите, угрозе развития слепоты, с целью индукции ремиссии увеита [372, 462 - 465]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение:

- #адалимумаба** (L04AB) безцитратной формы (40 мг/0,4 мл) пациентам в возрасте >= 2 лет с массой тела 10 - 30 кг - в дозе 20 мг подкожно 1 раз в 2 нед.; > 30 кг - 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели [372, 404 - 407, 462 - 465] (УДД 4, УУР C) или

- #голимумаба** (L04AB) в дозе 30 мг/м² (максимальная доза 50 мг) подкожно 1 раз в 4 нед. с целью индукции ремиссии увеита [372, 404 - 407, 462 - 465]. (УДД 4, УУР C)

в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04DA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) в сочетании с местной терапией с целью индукции ремиссии увеита.

Комментарии: критерий эффективности - достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

Дозы и порядок назначения #метотрексата** (L01BA), #циклоспорина** (L04DA01), #микофенолата мофетила** (L04AA06) см. выше.

#Адалимумаб** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 2-х лет.

Для лечения пациентов с увеитом, ассоциированным с ЮА, целесообразно применять лекарственный препарат #адалимумаб** безцитратную форму 40 мг/0,4 мл с целью избежания причинения детям необоснованной боли, которая развивается при применении лекарственного препарата адалимумаб цитратной формы 40 мг/0,8 мл [404 - 407].

Учитывая выраженный болевой синдром при применении лекарственной формы 40 мг/0,8 мл применение данной формы препарата у пациентов детского возраста является невозможным [404 - 407].

#Голимумаб** (L04AB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется переключение с ингибитора ФНО-альфа (L04AB) на один из следующих препаратов с новым механизмом действия:

- #тоцилизумаб** (L04AC) [463, 466] (для тоцилизумаба в форме для внутривенного введения - УДД 5, УУР C, в форме для подкожного введения - УДД 4, УУР C)

- #тофацитиниб** (L04AA) [467 - 469] (УДД 4, УУР C)

- #упадацитиниб** (L04AA) [398, 400 - 402, 421, 475] (УДД 4 УУР C)

- #барицитиниб** (L04AA) [614 - 617] (УДД 5, УУР C)

- #абатацепт** (LO4AA24) [463, 470]. (УДД 4, УУР C)

при неэффективности ингибитора ФНО альфа (L04AB) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04DA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06), или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита.

Аналогично проводится переключение с одного из указанных препаратов на другой при их неэффективности и на любом этапе лечения при их непереносимости.

#Тоцилизумаб** (L04AC), #тофацитиниб** (L04AA), #абатацепт** (LO4AA24), #упадацитиниб** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет. Режимы дозирования - см. ниже.

- Рекомендуется назначение #тоцилизумаба** (L04AC)

- детям с массой тела < 30 кг в дозе 10 мг/кг/введение, детям с массой тела >= 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно, внутривенно 1 раз в 4 нед. [332, 333, 463, 466] (УДД 5, УУР C) или

- детям с массой тела < 30 кг в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 нед., детям с массой тела >= 30 кг - в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед. [332, 333, 463, 466] (УДД 4, УУР C)

в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) с целью индукции ремиссии увеита [332, 333, 463, 466]. (УДД 5, УУР C)

#Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение

- #тофацитиниба** (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) или

- #упадацитиниба** (L04AA) перорально пациентам в возрасте >= 12 лет и массой тела >= 40 кг 15 мг 1 раз в сут.

- #барицитиниба** (L04AA) перорально пациентам >= 2 лет с массой тела >= 10 кг - < 30 кг 2 мг один раз в сут., детям с массой тела >= 30 кг - 4 мг один раз в сут. (УДД 5, УУР C)

в комбинации с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) с целью индукции ремиссии увеита [398, 401, 402, 421, 467 - 469, 475, 614 - 617]. (УДД 4, УУР C)

#Тофацитиниб** (L04AA), #упадацитиниб** (L04AA), #барицитиниб** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет [401, 415, 475, 614 - 617].

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г3, Г4

- Рекомендуется назначение #абатацепта** (LO4AA24) в дозе 10 мг/кг/ведение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) с целью индукции ремиссии увеита [32, 332, 333, 463, 470, 476]. (УДД 5, УУР C)

#Абатацепт** (LO4AA24) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г3, Г4.

- Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в комбинации с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) при неэффективности ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #абатацепта** (LO4AA24), #тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), #барицитиниба** (L04AA) в сочетании с #метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) или в качестве монотерапии с целью индукции ремиссии увеита [17, 333, 463]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: эффективности - достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) на любом этапе лечения при непереносимости ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #тофацитиниба** (L04AA), #упадацитиниба** (L04AA), #барицитиниба** (L04AA), #абатацепта** (LO4AA24) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или с #циклоспорином** (L04DA01), и/или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) с целью индукции/поддержания ремиссии увеита [17, 333, 400, 421, 463, 475]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м² поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4-х последовательных нед. с целью поддержания/индукции ремиссии увеита [1, 3, 17, 32, 333, 463]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22 - 24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных пациентов [303, 3, 32, 276]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется отмена ГИБП или #тофацитиниба** (L04AA), или #упадацитиниба** (L04AA), или #барицитиниба** (L04AA), при их непереносимости и назначение глюкокортикоидов (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25 мг/кг в сут. в сочетании с метотрексатом** (L01BA) и/или #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [17, 30, 32, 332, 333, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: дозы и порядок назначения #метотрексата** (L01BA), #циклоспорина** (L04AA01) и #микофенолата мофетила** (L04AA06) см. выше.

Дозы и порядок назначения ГК см. ниже.

- Рекомендуется дополнительное назначение ГК (H02AB): преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,25 мг/кг в сут. или метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалентной преднизолону (не более 60 мг/сут.) при неэффективности метотрексата** (L01BA) и/или #циклоспорина** (L04AA01), или #микофенолата мофетила** (L04AA06) в комбинации с ГИБП или #тофацитинибом** (L04AA), или #упадацитинибом** (L04AA), #барицитинибом** (L04AA) или при нарастании активности увеита на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии увеита [17, 30, 32, 332, 333, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: резистентность к терапии всеми ГИБП, #тофацитинибом** (L04AA), #упадацитинибом** (L04AA), #барицитинибом** (L04AA) в комбинации с #метотрексатом** (L01BA) и/или с #циклоспорином** (L04AA01), или #микофенолата мофетилом** (L04AA06) является показанием для назначения ГК.

Критерий эффективности - достижение ремиссии увеита через 3 месяца лечения (оценка проводится врачом-офтальмологом).

3.1.3. Лечение юношеского анкилозирующего спондилита 3.1.5. Лечение юношеского артрита с гемофагоцитарным синдромом