3.2.1. Антипсихотические средства

Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС [113 - 118]. Примерно у трети пациентов в течение 4 - 8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение состояния [185, 191, 208]. В настоящее время ни одно антипсихотическое средство не зарегистрировано по этому показанию ни у нас в стране, ни за рубежом [116, 118, 170]. При применении комбинации АВП (другие антипсихотические средства) и СИОЗС нужно иметь ввиду высокую вероятность развития лекарственных взаимодействий вследствие перекрестного печеночного метаболизма большинства препаратов этих групп [235, 236].

- Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендуется присоединение #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола к проводимой терапии СИОЗС [114, 117 - 121, 126, 208].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Для #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола имеются реплицированные положительные результаты в крупных РКИ, систематических обзорах и метаанализах [114, 117 - 121, 126, 208], поэтому эти препараты в первую очередь применяются в рефрактерных случаях ОКР.

Начальная доза #галоперидола** составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и распределяют на 2 - 3 приема [169, 254]. Высокие дозы #галоперидола** при ОКР изучены мало и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 10 мг/сут [118, 223]. При возникновении ЭПС присоединяют препараты с центральным антихолинергическим действием (антихолинергические средства) [171].

#Рисперидон**, несмотря на небольшое преимущество #галоперидола** по редукции общего балла FLY-BOCS в отдельных РКИ, обладает лучшей переносимостью, чем #галоперидол** (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит к улучшению симптомов тревоги и депрессии [123]. Начальная доза #рисперидона** составляет 0,5 - 1 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5 - 1 мг в день, в большинстве случаев до 2 - 4 мг/сут и распределяют на 2 приема [119, 172, 231]. Высокие дозы #рисперидона** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 6 мг/сут [118, 126].

Начальная доза #арипипразола** составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2 недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной - 20 мг/сут [173, 227, 231]. Терапевтическая и поддерживающая доза составляет 10 - 15 мг/сут один раз в день [121]. Применение более высоких доз #арипипразола ** при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза - 20 мг/сут [227]. В отличие от других АВП #арипипразол** не дает сомноленции и прибавки веса [173, 209].

- Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях пациентам рекомендуется назначение #кветиапина**, #оланзапина** и #палиперидона** в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС [113 - 118, 122, 207, 208].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Данные об эффективности #кветиапина**, #оланзапина** и #палиперидона** при рефрактерном ОКР менее убедительны (нереплицированные положительные РКИ, наличие отрицательных РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в метаанализах) [113 - 118, 122, 207, 208], поэтому эти средства рекомендуются в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.

Начальная доза #кветиапина** составляет 25 мг/сут [175]. При хорошей переносимости в дозу повышают еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут [175, 207, 228]. Дозу можно распределить на 2 - 3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости доза может повышаться до максимальной - 600 мг/сут [118]. #Кветиапин** обладает антидепрессивным и противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей коморбидной симптоматикой.

Начальная доза #оланзапина** составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно увеличивают на 5 мг до 10 - 15 мг один раз в день (аналогично пациентам с шизофренией) [114, 115, 176, 231, 261]. Высокие дозы #оланзапина** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 20 мг/сут [118].

Начальная доза #палиперидона** составляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве случаев составляет 6 мг/сут один раз в день [122, 231]. Более высокие дозы #палиперидона** при ОКР изучены недостаточно, максимальная изученная доза - 9 мг/сут [118, 122].

- При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС вышеперечисленных антипсихотических средств с целью повышения эффективности лечения у пациентов с ОКР в качестве адъювантного средства рекомендуется назначение #амисульприда [124].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Хотя данные об эффективности #амисульприда в качестве адъювантного к СИОЗС средства при рефрактерном ОКР получены лишь в одном открытом исследовании [124], препарат можно применять при неэффективности или непереносимости вышеперечисленных антипсихотических средств.

Начальная доза #амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза составляет 200 - 600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема [124, 178]. Высокие дозы #амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная изученная доза - 600 мг/сут [124].

- #Клозапин не рекомендуется к использованию у пациентов с ОКР с терапевтической резистентностью в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности и возможностью обострения симптомов ОКР [91, 125 - 127].

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: #клозапин способен провоцировать возникновение обсессивно-компульсивных симптомов либо приводить к экзацербации уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск дозозависим и составляет 20 - 25% при первичном назначении пациенту с шизофренией #клозапина) [91, 125 - 127, 167].