3.4. Психотерапия

Психотерапия является эффективным методом лечения ОКР. Наиболее оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Присоединение психотерапии возможно на всех терапевтических этапах. Выделяют специфические, направленные непосредственно на симптомы ОКР, методы психотерапии (КПТ, ERP), и неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.) [1, 2, 98, 99].

Психотерапевтическое вмешательство затруднено и не применяется у следующих категорий пациентов [224, 225]:

1. пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2. пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

3. пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4. пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5. пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6. пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу.

- КПТ и ее разновидность ERP как монотерапия первой линии рекомендуется с целью коррекции симптомов ОКР у фармакологически интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов, которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ [2, 92 - 95, 97, 100, 232].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Проведение психотерапии в виде монотерапии или вместе с ПФТ возможно сразу после установления диагноза ОКР. В крупном метаанализе 29 РКИ показано, что КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) и ее разновидность ERP (exposure and prevention therapy, экспозиционная терапия) при ОКР значимо превосходят по эффективности плацебо (группа ожидания) и неструктурированные методы психологического консультирования. Средняя редукция выраженности симптомов (в большинстве исследований оцениваемая по шкале FLY-BOCS) составила 50 - 70% [94, 95]. Показана также достаточная эффективность различных методик КПТ с использованием сети интернет (и-КПТ) [232, 233]. Метаанализ исследований с активным контролем показал большую достоверную разницу между и-КПТ и активным контролем [232]. Другой метаанализ показал, что и-КПТ была более эффективна, чем неактивный контроль, но результат не отличался от активного контроля [233].

- Пациентам ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики биообратной связи [226, 232, 262].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Метод более эффективен в комбинации с психофармакотерапией [262].

- Пациентам с ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики EMDR [233].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Метод EMDR в одном исследовании показывал сравнимые с КПТ результаты, однако данные недостаточно убедительны [233].

- Пациентам с ОКР с умеренным или тяжелым уровнем дистресса или дезадаптации, с тяжелой сопутствующей психиатрической патологией, рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения уровня тревожности и напряжения, совладания со стрессом, обучения навыкам саморегуляции, научению релаксации, коррекции иррациональных установок и др. [2, 96 - 99, 224, 232].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Комбинированная терапия (ПФТ + психотерапия) демонстрирует лучшие показатели эффективности, чем только ПФТ [96 - 97]. КПТ и экспозиционная терапия в изолированном виде менее эффективны у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, отсутствием мотивации на психологическое лечение и сопутствующей тяжелой психиатрической патологией.