Приложение. Акт определения места установления железнодорожного переезда (Рекомендуемый образец)

Акт N ______

определения места установления железнодорожного переезда

_______________________________ _____________________

(место установления (дата)

железнодорожного переезда)

1. Наименование железнодорожного переезда

___________________________________________________________________________

2. Полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество

(при наличии) (для физического лица, в том числе индивидуального

предпринимателя) инициатора

___________________________________________________________________________

3. Километр, пикет (координаты) места установления железнодорожного

переезда:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Состав комиссии:

Инициатор

___________________________________________________________________________

(должность, полное наименование (для юридического лица) или фамилия,

имя, отчество (при наличии) (для физического лица, в том числе

индивидуального предпринимателя)

Представитель подразделения Государственной инспекции безопасности

дорожного движения территориального органа Министерства внутренних дел

Российской Федерации по субъекту Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере

транспорта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации,

на территории которого предполагается установление железнодорожного

переезда (в случае, если он не является инициатором)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель органа местного самоуправления, на территории которого

предполагается установление железнодорожного переезда (в случае, если он не

является инициатором)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель владельца инфраструктуры железнодорожного транспорта общего

пользования (в случае, если он не является инициатором)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Владелец железнодорожных путей необщего пользования или его представитель

(в случае, если он не является инициатором)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Владелец автомобильной дороги или его представитель (в случае, если он не

является инициатором)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

5. Обоснование заявленных целей определения места установления

железнодорожного переезда

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)