Приложение N 1. Декларация о воздействии на окружающую среду (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства

природных ресурсов и экологии

Российской Федерации

от 19.03.2025 N 117

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

	В

	(наименование федерального органа исполнительной власти или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченных на осуществление приема декларации о воздействии на окружающую среду)

ДЕКЛАРАЦИЯ о воздействии на окружающую среду
_____________________________________________________ код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
__________________________________________________________________ полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________ организационно-правовая форма юридического лица
__________________________________________________________________ адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Код основного вида экономической деятельности:		.
Наименование основного вида экономической деятельности: _________________________________________________________________________.
Декларация составлена на ___ листах, количество приложений ___.
В случае изменения в течение семи лет с даты подачи декларации о воздействии на окружающую среду (далее - Декларация) технологических процессов основных производств, качественных и количественных характеристик выбросов, сбросов загрязняющих веществ и стационарных источников в Декларацию будут внесены изменения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды.
Исполнитель, ответственный за представление Декларации, _________________________________________________________________. должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

"__" ______________ 20__ г.

место подписи и печати

(при наличии)

Приказ Раздел I. Виды и объем производимой продукции (товара)