Приложение N 2. Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 25 марта 2025 г. N 147н

Форма

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

Медицинское заключение

о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

от "__" ___________ 20__ г. N _______

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения: число	месяц		год
Документ, удостоверяющий личность:		серия:		N
дата выдачи:	наименование органа, выдавшего документ:

Сведения о номере страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования (при наличии): _____________________________________

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии): __________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
субъект Российской Федерации
район
населенный пункт
улица	дом	корпус (строение)	квартира
Сведения о работодателе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя): _________________________________________
адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства (месту пребывания): ______________________________________________________________

ИНН:		ОГРН (ОГРНИП):
Наименование структурного подразделения работодателя
Должность (профессия) работника
Вид работы, выполняемая работником
Виды работ, к осуществлению которых выявлены медицинские противопоказания __________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):
1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ на срок до "__" ______________ 20__ г.
Обоснование данного решения
Рекомендации о необходимости проведения дополнительных осмотров врачами специалистами и медицинских исследований, и (или) соответствующего лечения __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

Председатель врачебной комиссии

(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)		(расшифровка подписи)

(подпись)		(расшифровка подписи)

(подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение N 1. Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности