Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности (Форма)

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство по проведению искусственного

прерывания беременности

1. Я (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

_______________________________, "__" ______________ ____ года рождения

в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне (лицу, законным

представителем которого я являюсь) ____________________________________,

"__" ______________ ____ года рождения (ненужное зачеркнуть),

искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):

медикаментозным методом, вызывающим гибель и последующее

изгнание из полости матки эмбриона (плода);

хирургическим методом, предполагающим проведение хирургической

операции с разрушением и удалением из полости матки эмбриона (плода).

2. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне

(мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное

зачеркнуть) предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного

решения в течение (нужное подчеркнуть): 48 часов (7 дней) <1>.

В течение указанного периода:

я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное

зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) о сроке моей

беременности (беременности лица, законным представителем которого я

являюсь) (ненужное зачеркнуть), об отсутствии у меня (лица, законным

представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) медицинских

противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное

зачеркнуть) проведено (не проведено) (нужное подчеркнуть) ультразвуковое

исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в процессе которого

продемонстрировано изображение плодного яйца (эмбриона, плода)

и сердцебиение эмбриона (плода) (при наличии): "__" ______________ 20__ г.

(указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или

дату отказа от медицинского вмешательства);

я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь)

(ненужное зачеркнуть) проконсультирована (проконсультированы)

или не проконсультирована (не проконсультированы) (в связи с отказом

от консультирования) (нужное подчеркнуть) медицинским психологом

(психологом, специалистом по социальной работе) на основе информированного

добровольного согласия на медицинское вмешательство в кабинете

медико-социальной помощи женской консультации (центре медико-социальной

поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации)

либо медицинским работником с высшим или средним медицинским

образованием, прошедшим повышение квалификации по психологическому

доабортному консультированию (при отсутствии указанных кабинета и центра),

по вопросам психологической и социальной поддержки;

проведены иные мероприятия (указать): _________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное

зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) врачом-акушером-

гинекологом:

о том, что я имею (лицо, законным представителем которого я являюсь,

имеет) (ненужное зачеркнуть) право не делать искусственное прерывание

беременности;

о том, что при условии соблюдения правил проведения искусственного

прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:

после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе

в качестве отдаленных последствий: бесплодие; хронические воспалительные

процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников;

тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности;

различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в

родах - преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности,

кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические

расстройства; опухолевые процессы матки; скопление крови в полости матки;

остатки плодного яйца в полости матки; острый и (или) подострый

воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита,

что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления

придатков матки и матки; аденомиоз; сердечно-сосудистые заболевания;

рак молочной железы;

во время проведения искусственного прерывания беременности:

осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки

с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;

кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть

до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства

на внутренних органах;

при выполнении искусственного прерывания беременности

медикаментозным методом могут возникнуть осложнения, при развитии

которых необходимо завершить искусственное прерывание беременности

хирургическим методом: остатки плодного яйца, прогрессирующая

беременность, кровотечение;

об иных аспектах проведения искусственного прерывания беременности

(указать): ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь)

(ненужное зачеркнуть) даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:

механизме действия назначаемых мне (лицу, законным представителем

которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) перед проведением и во время

проведения искусственного прерывания беременности лекарственных

препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях

при их применении;

основных этапах обезболивания;

необходимости прохождения медицинского обследования для контроля

за состоянием моего здоровья (здоровья лица, законным представителем

которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) после проведения искусственного

прерывания беременности;

необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского

применения строго в соответствии с назначениями лечащего врача;

режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических

мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности

и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;

методах предупреждения нежелательной беременности;

сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом после

искусственного прерывания беременности;

иных мероприятиях по сохранению здоровья (указать):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

5. Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное

зачеркнуть) имела (имели) возможность задавать любые вопросы и на все

вопросы получила (получили) исчерпывающие ответы. Мне (мне и лицу,

законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть)

разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию

беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания беременности

и рождения ребенка.

6. Получив полную информацию о возможных последствиях

и осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания

беременности, я подтверждаю, что мне (мне и лицу, законным представителем

которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) понятен смысл всех терминов,

на меня (меня и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное

зачеркнуть) не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение

о проведении мне (лицу, законным представителем которого я являюсь)

(ненужное зачеркнуть) искусственного прерывания беременности.

7. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому

(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона

от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации" может быть передана информация

о состоянии моего здоровья (состоянии здоровья лица, законным

представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть), в том числе

после смерти:

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

или законного представителя гражданина)

8. Я свидетельствую, что разъяснил суть, ход выполнения, негативные

последствия проведения искусственного прерывания беременности,

возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания

беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.

9. Подтверждаю, что рекомендовал проведение УЗИ органов малого таза

для демонстрации изображения плодного яйца (эмбриона, плода)

и сердцебиения эмбриона (плода) (при наличии) и иных мероприятий (указать):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) врача-акушера-гинеколога)

"__" ______________ 20__ г.

(дата оформления)