Организационная модель межведомственного взаимодействия с целью охраны психического здоровья детей и подростков и профилактики суицидального поведения

Несовершеннолетние, совершающие самоубийства, представляют собой неоднородную группу, куда входят и подростки с проблемами психического здоровья, и не имеющие этих проблем, рискующие или наоборот, не склонные к риску, отстающие в учебе асоциальные подростки, и высокоодаренные и социально благополучные несовершеннолетние. Эти тенденции нельзя понять исключительно в рамках медицинского подхода, требуется более широкое осмысление суицидального поведения несовершеннолетних как культурного и социально-психологического феномена. Есть много оснований полагать, что ведущая причина роста саморазрушающего поведения современных подростков - это хронический психосоциальный стресс и неспособность наиболее уязвимых индивидуумов к адаптации в исключительно конкурентной и динамичной социальной среде.

При разработке психопрофилактических мер приоритет необходимо отдавать стратегиям, мероприятиям и проектам, которые направлены на повышение стрессоустойчивости, жизнестойкости, эмоциональной стабильности, т.е. на укрепление психического здоровья, осознание своих жизненных целей и формирование смыслов. Одной из наиболее очевидных и эффективных является образовательная стратегия, направленная на просвещение и образование различных контингентов - от широких масс родителей, детей, педагогов и врачей-педиатров, до узких специалистов, в частности, педагогов-психологов, клинических психологов, детских психиатров и суицидологов. Школы и медицинские учреждения имеют наибольшие возможности для реализации образовательных стратегий, предоставляя свои аудитории, контингенты и сотрудников. Основное внимание следует уделять широкой неспецифической психопрофилактике и психогигиене, распространению и пропаганде позитивных знаний о психическом здоровье, его детерминантах и факторах. Вторым по значимости является распространение знаний о признаках дистресса, депрессии и суицидальной угрозы. Третьим по значимости является повышение доступности медико-психологической и специализированной психиатрической помощи и распространение знаний о существующих ресурсах помощи и поддержки.

Организационная модель охраны психического здоровья несовершеннолетних и профилактики суицидального поведения на основе межведомственного взаимодействия, а также схема маршрутизации по результатам скрининговых обследований и выявления целевых групп с факторами риска с акцентом на адресность и этапность мероприятий представлена на рис. 1.

Психическое здоровье выступает основой благополучия человека как состояние, в котором возможно реализовать свои способности, противостоять стрессовым ситуациям, продуктивно работать и эффективно взаимодействовать в обществе. В связи с этим, в основу разработанной модели заложено повышение компетенций педагогических работников образовательных организаций и просвещение родителей (законных представителей) обучающихся по вопросам сохранения психического здоровья - популяционное психообразование как системная психопрофилактическая работа, направленная на информирование о возможных психических расстройствах и методах совладания со специфическими проблемами в сфере психического здоровья <2>.

--------------------------------

<2> Профилактика суицидального поведения подростков: организационная модель межведомственного взаимодействия//Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций/Гончаренко А.Ю., Розанов В.А., Фрейзе В.В., Мартовецкая Г.А., Семенова Н.В., сост. Н.В. Семенова, под общ. ред. Н.Г. Незнанова. Выпуск 5. - СПб.: Издательско-полиграфическая компания "КОСТА", 2022. - С. 455 - 471.

В данной модели сделан акцент на адресность и этапность мероприятий с возможностью учета региональных особенностей в части имеющихся кадровых и экономических ресурсов.

При организации работы рекомендуется использовать единый понятийно-терминологический аппарат - Глоссарий суицидологических терминов <3>, обновленный и согласованный межведомственной рабочей группой в 2024 году. Глоссарий универсален для всех возрастных групп и ориентирован на использование специалистами всех ведомств, участвующих в профилактике суицидального поведения по профилю: психиатров, психотерапевтов, клинических и медицинских психологов, специалистов по социальной работе, врачей общей практики, педагогов-психологов (психологов в сфере образования), организаторов психиатрической и суицидологической помощи и психолого-педагогического сопровождения, специалистов других ведомств.

--------------------------------

<3> Суицидальное поведение несовершеннолетних (факторы риска, предикторы развития, диагностика): Методические рекомендации/Ахапкин Р.В., Дозорцева Е.Г., Любов Е.Б., Банников Г.С., Кещян К.Л., Чистопольская К.А. - М.: ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.П. Сербского" Минздрава России, 2024. - с. 19 - 25.

Рисунок 1. Схема межведомственного взаимодействия

и маршрутизации при организации деятельности по профилактике

суицидов и опасного поведения несовершеннолетних в субъектах

Российской Федерации.

--------------------------------

<*> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних"

I этап - популяционное психообразование рекомендуется организовать в формате очных и онлайн лекций, размещения видеороликов на сайтах образовательных и медицинских организаций, распространения памяток и буклетов для педагогов и родителей (законных представителей) обучающихся о симптомах психических расстройств у детей и подростков, о важности проведения своевременной диагностики и соблюдения рекомендаций специалистов: педагогов-психологов, медицинских психологов и психиатров, осуществляющих профилактический осмотр.

Рекомендуется организовать обучение педагогов-психологов и иных педагогических работников образовательных организаций в плане настороженности в отношении инициальных симптомов донозологических психопатологических состояний у детей и подростков, углубленной работы с обучающимися из "групп риска" по психологической дезадаптации, психическим расстройствам, суицидальному поведению, методам психокоррекции данных расстройств, дальнейшей тактике и профилактике.

II этап - психолого-педагогический мониторинг и сопровождение включает проведение педагогами-психологами (психологами в сфере образования) скрининговых обследований в образовательных организациях для выявления несовершеннолетних с признаками депрессии или высокими показателями риска суицида. Результаты скрининга и последующей психодиагностики детей "группы риска" служат для последующего принятия решения психолого-педагогическим консилиумом образовательной организации о мерах психолого-педагогической коррекции и поддержки или рекомендации о направлении ребенка к клиническому психологу в медицинскую организацию общесоматической сети для подтверждения и клинической верификации уровня депрессии и суицидального риска, в том числе с участием психиатра (профилактический осмотр). В условиях образовательных организаций с обучающимися, включенными в "группу риска" суицидального поведения (в том числе после лечения в специализированном медучреждении), организуется адресная психопрофилактическая, психокоррекционная и социальная работа - первичная психопрофилактика, психолого-педагогическое консультирование, коррекция и психолого-педагогическое сопровождение.

III этап - медико-психологическая диагностика и коррекция. В связи с наличием стигматизирующих установок к психиатрическим службам, важнейшим звеном в схеме маршрутизации несовершеннолетних с признаками психологического неблагополучия и риском развития психических расстройств является возможность получения первичной психологической и психотерапевтической помощи не в специализированном психиатрическом учреждении, а в учреждении общемедицинской сети.

Такая помощь может оказываться силами медицинских (клинических) психологов и психотерапевтов в детских территориальных поликлиниках (штатные должности медицинских психологов предусмотрены Порядком оказания педиатрической помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. N 366н; также штатные должности медицинских психологов и психотерапевтов предусмотрены Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденным приказом Минздрава России от 14.10.2022 N 668н), в условиях многопрофильных детских диагностических центров, центров психологической (кризисной помощи), организованных в структуре педиатрической службы).

На основании клинического осмотра с учетом данных углубленного экспериментально-психологического обследования выделяются следующие группы несовершеннолетних, которые маршрутизируются далее в соответствии с актуальным состоянием:

- с признаками психологической дезадаптации без клинических проявлений психических расстройств - проводится психокоррекционная работа силами клинического психолога педиатрического учреждения;

- находящиеся в состоянии психологического кризиса с риском возникновения суицидальных тенденций, нуждающиеся в помощи кризисных психологов и психотерапевтов - направляются в специализированные психиатрические (психотерапевтические) учреждения, где при необходимости может быть осуществлена госпитализация;

- с пограничными психическими расстройствами, при которых необходима психотерапевтическая помощь, психосоциальная реабилитация и вторичная психопрофилактика, - в специализированную психиатрическую службу;

- с хроническими психическими расстройствами, нуждающиеся в динамическом наблюдении и лечебно-консультативной помощи психиатра - в специализированную психиатрическую службу.

По результатам клинической верификации и диагностики психиатром принимается решение о маршрутизации несовершеннолетнего (при необходимости) в специализированное медучреждение или об оказании медико-психологической помощи с привлечением клинического психолога и психотерапевта на базе медучреждения общесоматической сети.

IV этап - специализированная медицинская помощь может осуществляться в различных организационных формах силами специализированной (психиатрической/психотерапевтической) службы - при наличии в регионах - в специализированных центрах психического здоровья детей и подростков. Основной акцент оказания помощи рекомендуется делать на амбулаторное звено и дневные стационары, что дает возможность проводить коррекцию/лечение без отрыва от образовательного процесса.

Профильным медицинским учреждениям рекомендуется иметь свой психообразовательный сайт, на котором размещаются материалы по признакам психических расстройств, видеоролики, информация о телефоне доверия, специалистах, оказывающих помощь, с возможностью задать вопросы соответствующим специалистам.

Оказание качественной психолого-педагогической и социальной помощи детям из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, невозможно без тесного взаимодействия с иными профильными органами и организациями системы профилактики (центры психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, органы опеки и попечительства, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав и иные).

По окончании реализации четвертого этапа несовершеннолетний маршрутизируется на этап психолого-педагогического мониторинга и сопровождения (II этап Маршрут-схемы).

В рамках межведомственного взаимодействия рекомендуется организовывать и осуществлять адресную психолого-педагогическую и социальную поддержку несовершеннолетнего и его семьи с вовлечением в психопрофилактический процесс:

- педагогов-психологов и социальных педагогов - для создания комфортной образовательной среды;

- ресурсов дополнительного образования и молодежных волонтерских организаций города - для организации внешкольной занятости обучающихся;

- центров социальной помощи семьям - для нормализации семейных взаимоотношений и иного;

- детских поликлиник, детских диагностических центров, специализированных учреждений - для оказания психологической, психотерапевтической и, при необходимости, психиатрической помощи.

Важными направлениями межведомственной работы являются:

- медико-психологической и социальной помощи суицидентам и их семьям в соответствии с разработанными индивидуальными программами реабилитации;

- при территориальной удаленности и низкой плотности населения - организация выездной работы междисциплинарных бригад <4> в отдаленные районы субъекта Российской Федерации для проведения консультаций детей, находящихся в "группе риска" по психосоциальной дезадаптации, и их семей.

--------------------------------

<4> См. Правила организации оказания медицинской помощи выездными мобильными мультидисциплинарными бригадами (Приложение N 20 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н).

Разработка индивидуальных рекомендаций и маршрутизации по психосоциальной реабилитации необходима для динамической оценки психологического и социального функционирования несовершеннолетнего во всех сферах его жизни, своевременного выявления признаков ухудшения психического состояния и направления на повторный курс медико-психологической реабилитации - вторичной психопрофилактики.

Преимуществом данной модели является низкая экономическая составляющая ее организации с привлечением ресурсов заинтересованных ведомств в реализацию преимущественно первичной и вторичной психопрофилактической и психообразовательной работы, возможность динамического преемственного психолого-педагогического и социального сопровождения несовершеннолетних с признаками психических расстройств и "группы риска" на каждом этапе, а также возможность улучшения деятельности на любом из ведомственных уровней.

Внедрение данной модели в организациях, оказывающих психологическую, социальную, психотерапевтическую и психиатрическую помощь, может иметь несомненный клинический (снижение тяжелых форм психических расстройств у детей и подростков), социальный (снижение распространенности поведенческих нарушений в детско-подростковой среде) и экономический (модель не требует дополнительных финансовых вложений, снижение затрат на стационарное лечение за счет реорганизации психопрофилактической и социальной помощи) эффекты.