Приложение. Выписка из реестра аккредитованных подразделений транспортной безопасности (форма)

Приложение

к Правилам формирования и ведения

реестра аккредитованных подразделений

транспортной безопасности

(форма)

ВЫПИСКА

из реестра аккредитованных подразделений транспортной безопасности

по состоянию на __ ч. __ мин. "__" _______ ____ г.

Место нанесения двухмерного штрихового кода

(QR - кода)

(наименование компетентного органа в соответствующей сфере деятельности)

1. Полное наименование аккредитованного подразделения транспортной безопасности:

2. Сокращенное наименование аккредитованного подразделения транспортной безопасности:

3. Реестровый номер, присвоенный с использованием подсистемы "Единый реестр учета лицензий (разрешений)" федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр государственных и муниципальных услуг (функций)":

4. Дата начала срока действия аккредитации подразделения транспортной безопасности:

5. Дата истечения срока действия аккредитации подразделения транспортной безопасности:

6. Область аккредитации, соответствующая сфере деятельности компетентного органа в соответствующей сфере деятельности:

7. Полное наименование компетентного органа в соответствующей сфере деятельности, принявшего решение о предоставлении юридическому лицу аккредитации в качестве подразделения транспортной безопасности:

8. Дата решения компетентного органа в соответствующей сфере деятельности о продлении аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности:

9. Дата решения компетентного органа в соответствующей сфере деятельности об аннулировании аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности:

10. Основной государственный регистрационный номер аккредитованного подразделения транспортной безопасности:

11. Идентификационный номер налогоплательщика:

12. Место нахождения и адрес аккредитованного подразделения транспортной безопасности:

13. Статус аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности:

(действует, продлена, аннулирована, истек срок действия)

Сведения о сертификате электронной подписи