Приложение N 3. Заявление об исключении из реестра наставников, привлекаемых для осуществления индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними (форма)

Приложение N 3

к Правилам формирования реестра

наставников, привлекаемых

для осуществления индивидуальной

профилактической работы

с несовершеннолетними, и реестра

организаций, участвующих

в деятельности по профилактике

безнадзорности и правонарушений

несовершеннолетних

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Министерство просвещения Российской Федерации
от			,
	(фамилия имя отчество (при наличии) наставника)
зарегистрированного по месту жительства (по месту пребывания) по адресу __________________________________________,
документ, удостоверяющий личность
		серия
N			,
выдан

			,
телефон			,
адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении из реестра наставников, привлекаемых для осуществления индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними

Прошу исключить меня из реестра наставников, привлекаемых для осуществления индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) наставника)

"__" __________________ ____ г.

(дата)