Приложение N 4. Заявление об исключении из реестра организаций, участвующих в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (форма)

Приложение N 4

к Правилам формирования реестра

наставников, привлекаемых

для осуществления индивидуальной

профилактической работы

с несовершеннолетними, и реестра

организаций, участвующих

в деятельности по профилактике

безнадзорности и правонарушений

несовершеннолетних

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Министерство просвещения Российской Федерации
от			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (уполномоченного представителя) организации, наименование занимаемой должности с указанием полного наименования организации)
осуществляющего деятельность на основании ______________________________________
			,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя (уполномоченного представителя) организации)
адрес организации			,
		(адрес юридического лица в пределах нахождения)
телефон			,
адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении из реестра организаций, участвующих в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Прошу исключить
	(полное наименование организации)
из реестра организаций, участвующих в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних.

	/		/
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации или уполномоченного представителя организации)
МП (при наличии)
"__" __________________ ____ г. (дата)