Сведения о законном представителе заявителя

Сведения о законном представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия, номер:

кем выдан:

дата выдачи: __.______________.____ г.

документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя:

выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи):

Я ознакомлен, что в случае подачи данного заявления ранее размещенные сведения о транспортном средстве в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" будут неактуальными.

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать по электронной почте:

адрес электронной почты: ___________________________________________________

дата подачи заявления: __.___________.____ г.

подпись инвалида/представителя: ____________________________________________