Сведения о представителе заявителя

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

дата рождения: __._____________.____ г.

страховой номер индивидуального лицевого счета:

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия, номер:

кем выдан:

дата выдачи:

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:

Прошу предоставить сведения, содержащиеся обо мне в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере".

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __._____________.____ г.

подпись: