Сведения о представителе заявителя

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

дата рождения: __._____________.____ г.

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия, номер:

кем выдан:

дата выдачи:

наименование органа, выдавшего документ:

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

(номер и дата): ____________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода):

Прошу предоставить сведения об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста.

Способ получения результата Услуги:

в территориальном органе Фонда

посредством Единого портала

в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)

посредством почтовой связи по адресу

по адресу электронной почты

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __._____________.____ г.

подпись: