Приложение N 3. Рапорт об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

РАПОРТ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в

связи с получением ________________________________________________________

(указывается степень тяжести в соответствии со справкой

Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России)

увечья (ранения, травмы, контузии) при непосредственном выполнении задач по

охране государственной границы Российской Федерации на участках,

примыкающих к районам проведения специальной военной операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и

Украины; непосредственном выполнении задач по обеспечению безопасности

Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения

специальной военной операции, - указать нужное.

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации,

его место нахождения)

Согласен на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в целях

осуществления единовременной выплаты.

К рапорту прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________