Приложение N 1. Анкета (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание и личный номер (при наличии)

Дата рождения _________________________________________________________

Место рождения ________________________________________________________

Адрес места жительства, места пребывания или места фактического

проживания ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование ___________________________________________________________

Специальность и квалификация __________________________________________

Спортивный разряд _____________________________________________________

Наименования аккаунтов (адреса страниц сайтов) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Военно-учетная специальность __________________________________________

Семейное положение и состав семьи _____________________________________

Сведения о близких родственниках ______________________________________

Государственные награды _______________________________________________

Участие в боевых действиях, ликвидации последствий стихийных

бедствий, катастроф и других чрезвычайных ситуаций

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда и где)

Трудовая деятельность (военная служба) ____________________________________

___________________________________________________________________________

Судимость, нахождение под судом, ведение дознания либо предварительного

следствия, состояние на учете в органах внутренних дел ____________________

Имеются (имелись) заболевания, в том числе хронические (туберкулез;

инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; гепатит B; гепатит C;

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); злокачественные

новообразования; сахарный диабет; психические расстройства и расстройства

поведения; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением,

ишемическая болезнь сердца) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие водительского удостоверения (серия, номер, кем и когда выдано,

категории транспортных средств) ___________________________________________

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заверяю о достоверности приведенных персональных данных и согласен на

проверку их достоверности в установленном законодательством Российской

Федерации порядке <1>, а также согласен на запись, обработку и хранение

персональных данных на материальных носителях информации.

"__" ______________ 20__ г. ______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)