Приложение N 6. Заключение врачебной комиссии о соответствии (несоответствии, временном несоответствии) кандидата требованиям к состоянию здоровья, предъявляемым к гражданам, поступающим в добровольческие формирования (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

медицинской организации

войск национальной гвардии

Российской Федерации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

врачебной комиссии о соответствии (несоответствии, временном

несоответствии) кандидата требованиям к состоянию здоровья,

предъявляемым к гражданам, поступающим

в добровольческие формирования

Врачебной комиссией ___________________________________________________

(наименование врачебной комиссии)

по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

проведена оценка состояния здоровья:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Анамнез: ___________________________________________________________

(указывается анамнез имеющихся у кандидата заболеваний)

4. Результаты диагностических исследований: ___________________________

___________________________________________________________________________

(указываются результаты диагностических исследований, подтверждающих

___________________________________________________________________________

имеющиеся у кандидата заболевания, допускается прикладывать копии

указанных исследований)

5. Диагноз имеющихся заболеваний: _____________________________________

6. Заключение врачебной комиссии: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(указать: соответствует (не соответствует или временно не соответствует)

требованиям к состоянию здоровья граждан Российской Федерации,

поступающих в добровольческие формирования)

Председатель врачебной комиссии ___________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь врачебной комиссии ______________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.