Приложение N 4. Справка о получении увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

________________________

(гриф секретности)

Угловой штамп

с действительным наименованием органа

федеральной службы безопасности

(подразделения ФСБ России)

СПРАВКА

о получении увечья (ранения, травмы, контузии)

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

должность)

осуществляющий (осуществляющая) (осуществлявший (осуществлявшая) трудовую

деятельность в органах федеральной службы безопасности, __ ________ 20__ г.

получил (получила) ________________________________________________________

(указывается степень тяжести в соответствии со справкой

врачебной комиссии)

увечье (ранение, травму, контузию) при обеспечении выполнения задач в ходе

специальной военной операции па территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и

Украины или на территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к

районам проведения специальной военной операции; при обеспечении выполнения

специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики - указать

нужное.

Увечье (ранение, травму, контузию) получил (получила): ________________

(указываются

___________________________________________________________________________

подробные обстоятельства и причины получения увечья (ранения, травмы,

контузии), реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, в которых зафиксированы обстоятельства,

приведшие к получению работником

__________________________________________________________________________.

увечья (ранения, травмы, контузии)

Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной

выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11 марта

2024 г. N 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям

лиц".

___________________________________

(руководитель, начальник органа

___________________________________

федеральной службы безопасности

___________________________________

(подразделения ФСБ России),

___________________________________ ___________ _______________________

воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.