Приложение N 3. Заявление об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

В _________________________________

(наименование органа

федеральной службы

___________________________________

безопасности (подразделения

ФСБ России)

от _______________________________,

(фамилия, имя и отчество

(при наличии)

проживающего (проживающей) по

адресу: __________________________,

документ, удостоверяющий личность

(паспорт), серия ______ N ________,

выданный __________________________

(кем и когда выдан)

__________________________________,

контактный номер телефона:

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в

связи с получением _________________________________________________ увечья

(указывается степень тяжести в соответствии

со справкой врачебной комиссии)

(ранения, травмы, контузии) при обеспечении выполнения задач в ходе

специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и

Украины или на территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к

районам проведения специальной военной операции; при обеспечении выполнения

специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики - указать

нужное.

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации,

его место нахождения)

Согласен (согласна) на разглашение сведений, составляющих врачебную

тайну, в целях осуществления единовременной выплаты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

__ __________ 20__ г. ________________

(подпись)