Приложение N 1. Заявление об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

В _______________________________________

(наименование органа федеральной службы

_________________________________________

безопасности (подразделения ФСБ России)

от _____________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по

адресу: ________________________________,

документ, удостоверяющий личность

(паспорт), серия ___________ N _________,

выданный ________________________________

(кем и когда выдан)

________________________________________,

контактный номер телефона:

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в

связи с гибелью (смертью) _________________________________________________

(указывается родственное отношение погибшего

__________________________________________________________________________,

(погибшей) (умершего (умершей) к заявителю, фамилия, имя и отчество

__________________________________________________________________________,

(при наличии) погибшего (погибшей) (умершего (умершей)

также прошу выплатить долю (доли) единовременной выплаты, причитающуюся

(причитающиеся) несовершеннолетнему (несовершеннолетним) __________________

(указывается

__________________________________________________________________________.

родственное отношение к погибшему (погибшей) (умершему (умершей),

фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский

счет N ____________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты

__________________________________________________________________________.

отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской

Федерации, его место нахождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________.

__ __________ 20__ г. _________________

(подпись)