Приложение N 1. Заявка на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, претендующих на участие в мероприятиях по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, представляемая в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации (Форма)

Заявка

на участие в пилотном проекте по оказанию услуг

по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

организаций, предоставляющих услуги по реабилитации

и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах,

и федеральных учреждений, предоставляющих услуги

по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,

подведомственных Министерству труда и социальной защиты

Российской Федерации, претендующих на участие в мероприятиях

по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации

детей-инвалидов, представляемая в Фонд пенсионного

и социального страхования Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения организации, предоставляющей услуги по

реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах (далее -

организация), федерального учреждения, предоставляющего услуги по

реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственного Министерству

труда и социальной защиты Российской Федерации

(далее - федеральное учреждение)

Настоящим _____________________________________________________________

(наименование организации или федерального учреждения)

в лице, ___________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя или уполномоченного лица)

действующего на основании _________________________________________________

(указать название и реквизиты документа)

заявляет о своем намерении принять участие в пилотном проекте по оказанию

услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов.

___________________ ______________________________

(Должность) (подпись, расшифровка подписи)

Номер заявки: ______________________________ Дата приемки заявки: _________

(номер присваивается

при регистрации заявки)