Раздел I. Общие данные о гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________

6. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): ________

дата смерти (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

7. Пол: мужской женский

8. Гражданство:

9. Отношение к воинской обязанности:

10. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):

10.1. Государство: ___________________________________________________

10.2. Почтовый индекс: _______________________________________________

10.3. Субъект Российской Федерации: __________________________________

10.4. Район: _________________________________________________________

10.5. Населенный пункт: ______________________________________________

городское поселение: ______________________________________________

сельское поселение: _______________________________________________

10.6. Улица: _________________________________________________________

10.7. Дом (корпус, строение): ______________________

10.8. Квартира: ______________________

11. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

12. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний ____________________

мобильный ________________________

адрес электронной почты (при наличии) ____________________

13. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-____

14. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________

серия ________, номер ________

кем выдан: ____________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

15. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

15.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________

15.2. Дата рождения (день, месяц, год): "__" ______ ____ г.

15.3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________________________

серия ________, номер ________

кем выдан: ___________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" ______ ____ г.

15.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

наименование: ________________________________________________________

серия ________, номер ________

кем выдан: ___________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" ______ ____ г.

15.5. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________

мобильный ____________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

15.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-____

15.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

15.7.1. Наименование: _________________________________________________

15.7.2. Адрес: ________________________________________________________

15.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________

16. Сведения о территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации:

16.1. Наименование: ___________________________________________________

16.2. Адрес: __________________________________________________________

17. Особая социальная категория гражданина, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза: