II - для подкарантинной продукции

Отправитель подкарантинной продукции ______________________________________

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации

по месту жительства либо по месту пребывания (для физических лиц,

в том числе индивидуальных предпринимателей)

Получатель подкарантинной продукции

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации

по месту жительства либо по месту пребывания (для физических лиц,

в том числе индивидуальных предпринимателей)

Место проведения работ по карантинному фитосанитарному

обеззараживанию ___________________________________________________________

Количество обеззараженной подкарантинной продукции ________________________

Транспортное средство _____________________________________________________

Пункт назначения __________________________________________________________

Способ обеззараживания ____________________________________________________

Наименование химиката и действующего

вещества __________________________________________________________________

Концентрация химиката ________________________

Экспозиция _________________ часов

Температура подкарантинной продукции __________________________ °C

Время и дата начала Время и дата окончания

обеззараживания: обеззараживания:

__ ч __ мин "__" ________ ____ г. __ ч __ мин "__" ________ ____ г.

Время и дата начала дегазации Время и дата окончания дегазации

(проветривания): (проветривания):

__ ч __ мин "__" ________ ____ г. __ ч __ мин "__" ________ ____ г.

Использование обеззараженной подкарантинной продукции возможно

с __ ч __ мин "__" ________ ____ г.

Дополнительная информация _________________________________________________

Примечание ________________________________________________________________

Исполнитель работ Заказчик

по карантинному

фитосанитарному обеззараживанию

_____________________/_________________ _______________/_________________

подпись фамилия, имя, отчество подпись фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя (при наличии)

юридического лица

или индивидуального

предпринимателя