Приложение 65
к п. 13.4.1

(наименование таможенного органа)
		УТВЕРЖДАЮ	
АКТ			
			
	№			(наименование должности руководителя таможенного органа)	
			
(место составления)					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
О неисправимых повреждениях			
документов		Дата			

		Фонд №		
			(название фонда)	
В фонде обнаружены документы, признанные неисправимо поврежденными:
№
п/п	Опись №	Ед. хр. №	Кол-во листов	Заголовок поврежденных ед. хр.	Крайние даты	Сущность и причины повреждения	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Итого обнаружено неисправимо поврежденных  		ед. хр.
(цифрами и прописью)
Перечисленные ед. хр. подлежат списанию ввиду:

					
(наименование должности лица, ответственного за архив)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

СОГЛАСОВАНО	СОГЛАСОВАНО
Протокол ЭПК архивного учреждения	Протокол ЭК таможенного органа
от		№			от		№		
Изменения в учетные документы архива внесены.
					
(наименование должности работника, внесшего изменения в учетные документы)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата