Приложение N 4. Заявление о направлении оформленного паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, почтовой связью (Форма)

В ________________________________________

(наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

__________________________________________

(адрес, номер телефона и (или) адрес

электронной почты (при наличии)

Заявление

о направлении оформленного паспорта гражданина

Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации за пределами территории

Российской Федерации <1>, почтовой связью

В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа 1996

г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую

Федерацию" <2> прошу паспорт, оформленный на имя:

_____________________________________, _______________, __________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата рождения) (место рождения)

направить почтовой связью _________________________________________________

(наименование службы почтовой связи)

по адресу: ________________________________________________________________

(указывается адрес получателя)

Я предупрежден (предупреждена):

о том, что выслать мне почтовой связью паспорт, оформленный на мое имя

либо на имя гражданина, законным представителем которого я являюсь, не

представится возможным в случае, если я не перешлю в дипломатическое

представительство или в консульское учреждение Российской Федерации для

аннулирования подлежащие изъятию и аннулированию действительные на момент

готовности данного паспорта, оформленные ранее на мое имя либо на имя

гражданина, законным представителем которого я являюсь, паспорт и (или)

паспорта, содержащий (содержащие) электронный носитель информации <3>;

о том, что после получения паспорта я обязан (обязана) проставить в нем

личную подпись либо обеспечить проставление в паспорте личной подписи

гражданина в возрасте старше 14 лет, законным представителем которого я

являюсь <4>;

о несении мною всех рисков, связанных с пересылкой данного паспорта

почтовой связью, в том числе попадания в руки третьих лиц и незаконного его

использования, а также прошу в случае его утраты в процессе указанной

пересылки считать настоящее заявление в качестве моего заявления об утрате

указанного паспорта <5>.

"__" __________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы заявителя)

Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя

подтверждаю (удостоверяю) _________________________________________________

(должность, подпись, фамилия и инициалы

должностного лица, принявшего заявление)

"__" ___________ 20__ г.