Приложение N 5. Заявление о предоставлении услуг сопровождаемого проживания (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к методическим рекомендациям

по сопровождаемому проживанию инвалидов,

утвержденным приказом Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации

от 25 февраля 2025 г. N 85

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

	Представляется в

	(наименование)
	от кого			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида)
		,
	(дата рождения)		(СНИЛС инвалида)

	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ)

	(контактный телефон, e-mail (при наличии)
	ИЛИ
	от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы инвалида)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)

(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ СОПРОВОЖДАЕМОГО ПРОЖИВАНИЯ

Прошу предоставить мне услуги учебного, постоянного сопровождаемого проживания (нужное подчеркнуть)

Решение о признании меня нуждающимся в сопровождаемом проживании принято (указывается наименование)

__________________________________________________________________________

________________________ "__" __________ ____ (указывается дата принятия решения (число, месяц, год) N ____ (указывается номер решения)

Предпочтительной формой проживания является:

Форма проживания	Отметка о предпочтительной форме проживания (выбрать 1 вариант, отметив его "+")	Дополнительный комментарий
индивидуальная
групповая			Согласен проживать совместно с другими лицами в группе

Текущие условия проживания:
	одиноко проживающий

	в семье, в т.ч. с попечителями, опекунами

	в стационарной организации социального обслуживания

Прошел подготовку в учебной (тренировочной) квартире
	да

	нет

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей услуг сопровождаемого проживания согласен, не согласен (нужное указать)

подпись		расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии)

	"__" _____________________ ____ г.
	(дата заполнения заявления (число, месяц, год)

К заявлению прикладываются следующие документы:

1. документ, удостоверяющий личность инвалида;

2. документ, подтверждающий полномочия законного или уполномоченного представителя, при обращении законного или уполномоченного представителя инвалида;

3. документы (сведения), подтверждающие наличие нуждаемости в сопровождаемом проживании (решение уполномоченной организации о признании инвалида нуждающимся в сопровождаемом проживании, сведения из индивидуальной программы сопровождаемого проживания инвалида, разработанной уполномоченной организацией (при наличии);

4. иные документы, перечень которых устанавливается уполномоченным органом в соответствии с пунктом 13 Правил организации сопровождаемого проживания инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июля 2024 г. N 910, с учетом Методических рекомендаций по сопровождаемому проживанию инвалидов, утвержденных Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации:

- заключение медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний; выписка из амбулаторной медицинской карты с текущими заболеваниями и рекомендациями о лечении, в том числе врача-психиатра; документы, содержащие сведения об обстоятельствах, объективно препятствующих выполнению членами семьи, в том числе близкими родственниками инвалида, обязанностей по уходу за ним (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания инвалида, проживающего в семье, или при наличии у него близких родственников);

- документы, содержащие сведения об обстоятельствах, объективно препятствующих выполнению членами семьи, в том числе близкими родственниками инвалида, обязанностей по уходу за ним (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания инвалида, проживающего в семье, или при наличии у него близких родственников);

- заключение организации, в которой инвалид проходил подготовку к сопровождаемому проживанию, о нуждаемости инвалида в сопровождении, о рекомендуемых форме сопровождаемого проживания, месте и условиях сопровождаемого проживания (при наличии);

- информацию о предпочтительной форме жизнеустройства инвалида от родителей инвалида, прежних опекунов или иных лиц, оказывавших ему услуги и добросовестно исполнявших свои обязанности в случае, если имеются затруднения в установлении мнения инвалида (в соответствии с пунктом 3 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации);

- решение суда о признании инвалида недееспособным или ограниченно дееспособным (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания недееспособному или ограниченно дееспособному инвалиду);

- справка об отсутствии у инвалида судимости;

- прочие документы.

Приложение N 4. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания инвалидов (Рекомендуемый образец)