Приложение N 4. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания инвалидов (Рекомендуемый образец)

Индивидуальная программа

сопровождаемого проживания инвалидов

___________________________________________________________________________

(наименование организации, уполномоченной на составление индивидуальной

программы сопровождаемого проживания (далее - уполномоченная организация)

Адрес (место нахождения) уполномоченной организации _______________________

Контактный номер телефона уполномоченной организации ______________________

Адрес электронной почты уполномоченной организации ________________________

______________________ N ______________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства:

почтовый индекс ___________ Район _________________________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________ дом N ____

корпус __________ квартира __________ телефон _____________________________

5. Адрес места пребывания, фактического проживания:

почтовый индекс ______ район _______________ населенный пункт _____________

улица ____________ дом N ____ корпус ____ квартира ____ телефон ___________

6. Семейное положение:

┌─┐ ┌─┐

│ │ имеет родителей (одного родителя); │ │ лицо из числа детей-сирот;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ лицо из числа детей, оставшихся без попечения родителей;

└─┘

┌─┐

│ │ статус не подтвержден в связи с отсутствием сведений о родственниках

└─┘ (опекунах/попопечителях);

┌─┐ ┌─┐

│ │ женат/замужем; │ │ имеет детей.

└─┘ └─┘

7. Место работы: __________________________________________________________

почтовый индекс ______ населенный пункт ___________________________________

улица ______________________________________ дом N ____ телефон ___________

8. Сведения об образовании

9. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя инвалида: ___________________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя)

10.1. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя инвалида (указать наименование документа): __________________

серия __________ N __________ кем выдан ___________________________________

когда выдан _________________

10.2. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать

наименование документа) __________________________________________________

10.3. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

11. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ________________________

12. Инвалидность:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

12.1. │ │ первая группа 12.2. │ │ вторая группа 12.3. │ │ третья группа

└─┘ └─┘ └─┘

12.4. причина инвалидности: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

12.5. дата установления группы инвалидности: день __ месяц _______ год ____

12.6. группа инвалидности установлена на срок до: __________/бессрочно

12.7. степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности

13. Дееспособность:

┌─┐

13.1. │ │ дееспособен

└─┘

┌─┐

13.2. │ │ ограниченно дееспособен

└─┘

┌─┐

13.3. │ │ недееспособен

└─┘

┌─┐ ┌─┐

14. Использование технических средств реабилитации: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐

15. Рекомендуемая форма сопровождаемого проживания: │ │ групповое

└─┘ проживание;

┌─┐

│ │ индивидуальное

└─┘ проживание

┌─┐ ┌─┐

16. Необходимость в учебном сопровождаемом проживании: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

17. Степень выраженности нарушения автономии инвалида в части

самостоятельного проживания инвалида:

┌─┐

│ │ I степень (незначительные нарушения)

└─┘

┌─┐

│ │ II степень (умеренные нарушения)

└─┘

┌─┐

│ │ III степень (выраженные нарушения)

└─┘

┌─┐

│ │ IV степень (значительно выраженные)

└─┘

18. Периодичность предоставления услуг по сопровождаемому проживанию:

┌─┐ ┌─┐

│ │ по запросу (от 4 до 12 часов в неделю); │ │ периодическое (от 12 до 28

└─┘ └─┘

часов в неделю);

┌─┐ ┌─┐

│ │ регулярное (от 4 до 8 часов в сутки); │ │ постоянное (от 8 до 24 часов

└─┘ └─┘

в сутки).

19. Виды социальных услуг, предоставляемые в рамках сопровождаемого

проживания

┌─┐ ┌─┐

20. Адаптационный период │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

21. Услуги ассистента │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

22. Содействие в получении образования │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

23. Содействие в трудоустройстве │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

23.1. в т.ч. в сопровождаемом трудоустройстве │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

24. Содействие в социальной занятости │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

С содержанием индивидуальной программы сопровождаемого проживания согласен

__________________________________ ___________________________________

(подпись инвалида (расшифровка подписи (фамилия, имя,

или его законного отчество (при наличии)

(уполномоченного) представителя)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы

сопровождаемого проживания

__________________________________ ___________________________________

(должность лица, подпись) (расшифровка подписи (фамилия, имя,

отчество (при наличии)