Приложение N 1. Заявление об установлении нуждаемости инвалида в сопровождаемом проживании (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к методическим рекомендациям

по сопровождаемому проживанию инвалидов,

утвержденным приказом Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации

от 25 февраля 2025 г. N 85

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Представляется в
	(наименование)
от кого				,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида)
		,
	(дата рождения)		(СНИЛС инвалида)

	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

	(сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ)

	(контактный телефон, e-mail (при наличии)
	ИЛИ
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы инвалида)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)

(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ НУЖДАЕМОСТИ ИНВАЛИДА В СОПРОВОЖДАЕМОМ ПРОЖИВАНИИ

Прошу рассмотреть вопрос об установлении мне нуждаемости в сопровождаемом проживании.

Нуждаюсь в предоставлении услуг сопровождаемого проживания по следующим обстоятельствам:

Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

Наличие обстоятельства

("+" - имеется,

"-" - не имеется)

полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу наличия инвалидности, обусловленной ограничениями жизнедеятельности 2 или 3 степени

отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом со стороны близких родственников, опекуна (попечителя)

Текущие условия проживания:
	одиноко проживающий

	в семье, в т.ч. с попечителями, опекунами

	в стационарной организации социального обслуживания

Прошел подготовку в учебной (тренировочной) квартире
	да

	нет

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей услуг сопровождаемого проживания согласен, не согласен (нужное указать)

(подпись)		расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии)

	"__" _____________________ ____ г.
	(дата заполнения заявления (число, месяц, год)

К заявлению прикладываются следующие документы:

1. документ, удостоверяющий личность инвалида;

2. документ, подтверждающий полномочия законного или уполномоченного представителя, при обращении законного или уполномоченного представителя инвалида;

3. сведения из индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида о наличии у инвалида 2 или 3 степени ограничения хотя бы одной из следующих основных категорий жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, обучению и контролю за своим поведением);

4. заключение уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний;

5. иные документы, перечень которых устанавливается уполномоченным органом в соответствии с пунктом 13 Правил организации сопровождаемого проживания инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июля 2024 г. N 910, с учетом Методических рекомендаций по сопровождаемому проживанию инвалидов, утвержденных Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии):

- документы, содержащие сведения об обстоятельствах, объективно препятствующих выполнению членами семьи, в том числе близкими родственниками инвалида обязанностей по уходу за ним (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания инвалида, проживающего в семье, или при наличии у него близких родственников);

- заключение организации, в которой инвалид проходил подготовку к сопровождаемому проживанию, о нуждаемости инвалида в сопровождении, о рекомендуемых форме сопровождаемого проживания, месте и условиях сопровождаемого проживания (при наличии);

- выписка из амбулаторной медицинской карты с текущими заболеваниями и рекомендациями о лечении, в том числе врача-психиатра;

- информацию о предпочтительной форме жизнеустройства инвалида от родителей инвалида, прежних опекунов или иных лиц, оказывавших ему услуги и добросовестно исполнявших свои обязанности, в случае, если имеются затруднения в установлении мнения инвалида (в соответствии с пунктом 3 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации);

- решение суда о признании инвалида недееспособным или ограниченно дееспособным (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания недееспособному или ограничено дееспособному инвалиду);

- справка об отсутствии у инвалида судимости;

- прочие документы.