Приложение N 11. Заявление о выдаче разрешения на хранение и использование спортивного огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом на стрелковом объекте взамен ранее выданного (Форма)

_________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________

уполномоченного подразделения Росгвардии

_________________________________________

или подразделения

лицензионно-разрешительной работы)

от ______________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

_________________________________________

гражданина, число, месяц, год рождения,

_________________________________________

место рождения, адрес регистрации

_________________________________________

по месту жительства или по месту

_________________________________________

пребывания гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на хранение и использование спортивного

огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом

на стрелковом объекте взамен ранее выданного

Прошу Вас выдать мне разрешение на хранение и использование спортивного

огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом на стрелковом

объекте для следующих оружия и (или) патронов:

___________________________________________________________________________

(количество, вид, тип, модель, калибр оружия и (или) патронов,

___________________________________________________________________________

предполагаемых к хранению)

Паспорт гражданина Российской Федерации: ______________________________

(серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

полное наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

___________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Номер записи в едином федеральном информационном регистре, содержащем

сведения о населении Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(по инициативе заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за выдачу разрешения, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:

___________________________________________________________________________

(по инициативе заявителя)

Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских

противопоказаний к владению оружием и об отсутствии в организме

наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов:

___________________________________________________________________________

(по инициативе заявителя)

Реквизиты лицензии (лицензий) на приобретение оружия и (или) патронов

либо документов, подтверждающих законность их получения во временное

пользование: ______________________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи лицензии

___________________________________________________________________________

(лицензий) на приобретение оружия и патронов либо наименования

и реквизиты документов,

___________________________________________________________________________

подтверждающих законность их получения во временное пользование)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и

исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес специально оборудованного помещения, предназначенного для хранения

___________________________________________________________________________

оружия и (или) патронов юридического лица, либо места хранения

оружия гражданина)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________ _____________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20__ г.