Приложение N 2. Перераспределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)

Приложение N 2

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 30.01.2025 N 17н

Форма

Перераспределение

объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

на 20__ год

Коды

Дата

Наименование органа, осуществляющего перераспределение объемов предоставления медицинской помощи

по бюджетной классификации

Вид изменения

Наименование показателя

Коды

Изменение (+/-)

учредитель

медицинская организация

вид медицинской помощи

группа коэффициентов относительной затратоемкости

Номер группы высокотехнологичной медицинской помощи (только для раздела III перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Уполномоченное лицо Министерства здравоохранения Российской Федерации

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)

Уполномоченное лицо Федерального фонда обязательного медицинского страхования

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)