Приложение N 3. Предложения о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 30.01.2025 N 17н

Форма

Предложения

о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения

на 20__ год

от "__" _________ 20__ года

		Коды
	Дата
	N
Наименование органа, которому направляются предложения	по бюджетной классификации
Наименование учредителя	по бюджетной классификации
Наименование медицинской организации	по единому реестру медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Вид изменения

Наименование показателя	Коды			Изменение (+/-)
	вид медицинской помощи	группа коэффициентов относительной затратоемкости	Номер группы высокотехнологичной медицинской помощи (только для раздела III перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")	объемов медицинской помощи, случай	объемов финансового обеспечения, рублей




Итого

Руководитель медицинской организации
	(информация о подписании документа электронной подписью)		(расшифровка подписи)

Исполнитель
	(должность)	(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)	(телефон)