Приложение. Заявка на обязательную сертификацию космической техники (форма)

Приложение

к Правилам оценки соответствия

космической техники, включая

космические объекты, объекты

космической инфраструктуры, научного

и социально-экономического назначения,

космической техники двойного назначения,

создаваемой в рамках Федеральной

космической программы, иных федеральных

программ в области космической

деятельности, процессов, связанных

с разработкой, созданием, использованием

(эксплуатацией) указанной космической

техники, работ (услуг) в области

космической деятельности

Список изменяющих документов

(введено Постановлением Правительства РФ от 05.02.2025 N 109)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Бланк заявителя на проведение сертификации (при наличии)
		(полное наименование органа по сертификации)

		(адрес места нахождения)
"__" ___________ 20__ г. N ______

ЗАЯВКА

на обязательную сертификацию космической техники

(полное наименование заявителя на проведение обязательной сертификации (далее - заявитель)

адрес места нахождения
адрес места (адреса мест) осуществления деятельности
	(если адрес места нахождения заявителя и адрес места (адреса мест) осуществления деятельности заявителя различаются)
банковские реквизиты: полное наименование банка
расчетный счет
банковский идентификационный код (БИК)
корреспондентский счет
номер телефона заявителя
адрес электронной почты заявителя
в лице		,
	(должность, фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя заявителя или его заместителя)
действующего на основании		,
	(документ, подтверждающий полномочия лица на подачу заявки на обязательную сертификацию космической техники, в случае если указанная заявка подается заместителем руководителя заявителя)

проведение обязательной сертификации в отношении:

(наименование, обозначение и иное условное обозначение космической техники, присвоенное изготовителем (при наличии); название и область применения, а также иные сведения, обеспечивающие идентификацию космической техники (при наличии)

(вид производства - "единичное изделие": заводской номер (при наличии), бортовой номер (при наличии) или "в одном экземпляре" (при отсутствии заводского номера); "ограниченная партия": размер партии, заводские номера (при наличии) и бортовые номера (при наличии); "серийный выпуск")

(тип и обозначение комплектующего изделия, наименование изготовителя, страна изготовителя (при наличии такой информации), дата изготовления, номер партии (при наличии), количество в партии (для комплектующих изделий)
	,
(код (коды) согласно Единому кодификатору предметов снабжения для федеральных государственных нужд (ЕК 001-2023) и (или) Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2); обозначение и наименование документа (документов), в соответствии с которым (которыми) изготовлена космическая техника (технические условия или иной документ) (при наличии)

изготовленной в рамках		,
	(реквизиты государственного контракта (контракта) и (или) договора (при наличии)
на соответствие требованиям
	(наименования и обозначения документов, устанавливающих обязательные требования к изделию космической техники, на соответствие которым будет проведена обязательная сертификация)
по схеме сертификации для
	(экземпляра космической техники, предназначенного для проведения летных испытаний; изделий космической техники, изготавливаемых серийно; экземпляров космической техники или изделий космической техники, составляющих ограниченную партию; изделий космической техники, которые подлежат эксплуатации (применению по назначению) до освоения серийного производства или комплектующих изделий)

Представитель заявителя для взаимодействия с органом по сертификации:
должность (при наличии)
фамилия, имя, отчество (при наличии)
номер телефона
адрес электронной почты (при наличии)

Приложение: согласно описи на ___ л.


(должность руководителя заявителя или его заместителя)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
МП (при наличии)

3. Оценка соответствия работ (услуг) в области космической деятельности