"МУ 3.1.3342-16. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.02.2016) (ред. от 19.02.2025)

Приложение 2. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение 2

Карта

эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции N _________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Дата рождения ___________ 4. Гражданство ______________

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Место регистрации ______________________________________________________

7. Место работы или учебы _________________________________________________

8. Образование ____________________________________________________________

9. Профессия, должность ________________ 10. Семейное положение ___________

11. Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О.

Пол

Дата рождения

Адрес

ВИЧ-статус на момент эпидобследования

(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список

N 4)

12. Сообщение о больном получено /____/____/___/ из учреждения ____________

13. Код обследования больного _________, причина обращения ________________

Место забора крови ________________________________________________________

14. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено

ВИЧ-инфицирование

Дата

Место проведения обследования

ИФА

ИБ

Другие

15. Диагноз "ВИЧ-инфекция" подтвержден: лабораторно, эпидемиологически,

клинически

Дата начала эпидрасследования

Дата осмотра инфекционистом

Ф.И.О. лечащего врача

Стадия ВИЧ

Дата окончательного диагноза

16. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ

Дата

Место проведения обследования

ИФА

ИБ

Причина обследования

17. МО по месту жительства ________________________________________________

18. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови,

спермы, органов, тканей: Да Рисунок 15 Нет Рисунок 16

Дата

Реципиентом чего являлся

Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

19. Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях

(операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) за

последние 10 лет: Да Рисунок 17 Нет Рисунок 18

Дата

Наименование манипуляции

Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Рисунок 19 Нет Рисунок 20

Дата

Донором чего являлся

Страна, город, учреждение, где производился забор крови, органов и т.п.

21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с

парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в

процессе оказания помощи пациенту: Да Рисунок 21 Нет Рисунок 22 Дата _______________ Вид

аварийной ситуации _________________________________________ объем

профилактики _______________________

22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис,

гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит B, C и др.) или

воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Рисунок 23 Нет Рисунок 24

Дата

Диагноз

23. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и

другими симптомами острой инфекции: Да Рисунок 25 Нет Рисунок 26

Дата

Симптомы/Диагноз

24. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Рисунок 27 Нет Рисунок 28

25. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Рисунок 29 Нет Рисунок 30

26. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального

вознаграждения: Да Рисунок 31 Нет Рисунок 32

27. Использовал ли презерватив при половых контактах: Да Рисунок 33 Нет Рисунок 34, как часто

___________________________________________________________________________

28. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Рисунок 35 Нет Рисунок 36

Количество ________________________________________________________________

29. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Рисунок 37 Нет Рисунок 38 Количество

___________________________________________________________________________

30. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Рисунок 39 Нет Рисунок 40 Сроки _____________ Вид

наркотика _________________________________________________________________

31. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими

лицами: Да Рисунок 41 Нет Рисунок 42

32. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Рисунок 43 Нет Рисунок 44

33. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими

емкости: Да Рисунок 45 Нет Рисунок 46

34. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Рисунок 47 Нет Рисунок 48

35. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый

шприц: Да Рисунок 49 Нет Рисунок 50

36. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Рисунок 51 Нет Рисунок 52

37. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным

инструментарием, другие парентеральные контакты). Сроки ___________________

Место _____________________________________________________________________

Контингенты, подлежащие обследованию по патологоанатомическим показаниям Заключение