Направление на генотипирование ВГC (рекомендуемый образец)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГЕНОТИПИРОВАНИЕ ВГC

Дата забора крови: "__" _______ 20__ г. Код пациента ____________

┌─┐ ┌─┐

Исследуемая группа │ │ Контрольная группа │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Фамилия: __________ Имя: __________ Отчество: ____________ Пол: м ж│ │ │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения: ___________ Место проживания (по регистрации): _____________

Место фактического проживания (если отличается): __________________________

Регион, в котором предположительно произошло заражение ГC пациента ________

Дата выявления маркеров ГC: _________ вид исследования, результат _________

Дата выявления РНК ВГC ______ Генотип ВГC _______ Диагноз по МКБ-10 _______

Дата предыдущего обследования на ГC ____, вид исследования, результат _____

Код обследования на ГC <1> _______ Код причины заражения ГC <2> ______

Год, месяц инфицирования ГC _____________

┌─┐ ┌─┐

Получал ли лечение ГC Да │ │ Нет │ │ Схема лечения (укажите все

└─┘ └─┘

противовирусные препараты) ________________________________________________

__________________ Дата начала лечения ____________ Дата завершения лечения

_____________________________

Дата исследования на маркеры ВГB: _____________ вид исследования, результат

_____________________________

Дата исследования на маркеры ВИЧ: _____________ вид исследования, результат

_____________________________

Направляющая организация: _________________________________________________

Тел.: ____________ Факс: ___________ Электронная почта: ______________ Дата

____________

Ф.И.О., должность врача: __________________________________________________

Подпись: ___________________________