Направление на генотипирование ВИЧ (рекомендуемый образец)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГЕНОТИПИРОВАНИЕ ВИЧ

Дата забора крови: "__" _______ 20__ г. Код пациента ____________

┌─┐ ┌─┐

Исследуемая группа │ │ Контрольная группа │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Фамилия: __________ Имя: __________ Отчество: ____________ Пол: м ж│ │ │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения: ___________ Место проживания (по регистрации): _____________

Место фактического проживания (если отличается): __________________________

Регион, в котором предположительно произошло заражение ВИЧ пациента _______

___________________________________________________________________________

Дата 1-го иммуноблота ВИЧ+:____________ Результаты предыдущего обследования

┌─┐ ┌─┐

на ВИЧ: ВИЧ- │ │ ВИЧ+/- │ │

└─┘ └─┘

Дата предыдущего обследования ______, вид проведенного исследования _______

Стадия ВИЧ-инфекции: _________ Содержание CD4+ T-кл.: _____________ кл/мкл

Дата исследования _____________

Вирусная нагрузка ВИЧ, ______________ копий/мл Дата исследования __________

Код обследования на ВИЧ <1> _________ Код причин заражения ВИЧ <2> ________

Год, месяц инфицирования ВИЧ _____________

┌─┐ ┌─┐

Получал ли АРВ-препараты Да │ │ Нет │ │ Укажите все препараты, которые

└─┘ └─┘

получал пациент ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата исследования на маркеры ГB, ГC: __________ вид исследования, результат

_____________________________

Дата исследования на маркеры ГB, ГC: __________ вид исследования, результат

_____________________________

Направляющая организация: _________________________________________________

Тел.: ____________ Факс: ___________ Электронная почта: ______________ Дата

____________

Ф.И.О., должность врача: __________________________________________________

Подпись: ___________________________