ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. <6>

--------------------------------

<6> Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Таким образом медицинская услуга является базовой и неотъемлемой частью системы оказания медицинской помощи, но не самым минимальным ее компонентом, так как сама состоит из элементов (медицинских вмешательств). Тем не менее рациональнее всего за минимальную единицу формирования стоимости медицинской помощи брать именно медицинскую услугу, так как она, как следует из определения, имеет самостоятельное законченное значение, а также четкие правила формирования и закрытый базовый перечень согласно номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России <7> (далее - номенклатура медицинских услуг).

--------------------------------

<7> Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"

Расчет стоимости медицинских услуг может производиться с целью формирования тарифов и нормативов финансовых затрат на различные виды медицинской помощи в различных условиях ее оказания на любом уровне, оценки потребности в финансировании, расчета стоимости стандартов медицинской помощи и клинической апробации, экономического планирования деятельности медицинских организаций и других задач системы здравоохранения РФ.

Стоимость медицинской услуги определяется составом и величиной затрат, которые несет медицинская организация при ее оказании. За единицу медицинской услуги рекомендуется брать позицию из номенклатуры медицинских услуг, но допускается разгруппировка этих позиций с сохранением кода родительской услуги (например, при расчете стоимости применения нового способа оказания медицинской услуги или в случае существенного отличия ресурсного обеспечения).

Содержание медицинской услуги, то есть состав и количество требуемых ресурсов, принимается универсальным (единым) для всех видов и условий оказания медицинской помощи. Если для какого-то случая оказания медицинской помощи требуется спецификация ресурсного обеспечения конкретной медицинской услуги, рекомендуется провести разгруппировку данной позиции. При этом стоимость медицинской услуги варьирует в зависимости от вида, условий оказания и источников финансирования медицинской помощи (меняется стоимость отдельных ресурсов и значение определенных коэффициентов).

В настоящих методических рекомендациях определено, что на стоимость медицинской услуги помимо ее содержания влияют:

- условия оказания медицинской помощи (стационарно/в дневном стационаре/амбулаторно/вне медицинской организации);

- источник финансирования (все источники финансирования/суммарные средства государственных источников/только средства фонда ОМС);

- канал финансирования (программа ОМС/высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП)/"Круг добра"/клиническая апробация и пр.);

- уровень расчета стоимости (федеральный/региональный/уровень конкретной медицинской организации или группы медицинских организаций).

Стоимость медицинской услуги оценивается в сочетании всех вышеприведенных вариантов условий оказаний медицинской помощи, источников и каналов финансирования, уровня расчета. Для целей расчета Центром производится одновременное формирование нескольких значений стоимости медицинских услуг исходя из всех возможных сочетаний основных параметров.

Принимая во внимание ежегодный цикл утверждения основных нормативов финансовых затрат на оказание медицинской помощи в государственной системе здравоохранения (в первую очередь, в программе государственных гарантий), расчет стоимости медицинских услуг проводится Центром на один календарный год с ежегодной актуализацией. Для других целей расчета этот период может быть по необходимости увеличен или сокращен (например, медицинскими организациями для более оперативного экономического планирования).

При расчете стоимости медицинских услуг могут использоваться различные методы определения затрат - нормативный, структурный, экспертный, учет фактических затрат. Выбор метода или сочетания методов определяется целью расчета и наличием необходимых данных. Так для расчета нормативной стоимости предпочтительнее использовать нормативный метод везде, где это возможно (такого подхода придерживается Центр при расчете стоимости медицинских услуг) - например, нормы расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий, нормативы затрат рабочего времени, нормативы оснащения отделений и кабинетов, нормативы питания и т.д. Основными источниками данных являются нормативные документы и различные методические рекомендации.

При отсутствии установленных нормативов для какого-то из параметров расчетов могут использоваться фактические значения параметра за предыдущие периоды и/или структурный метод - определение размера соответствующей группы затрат пропорционально выбранному основанию (например, другой группе затрат, численности работников, площади помещения и т.д.). В этом случае источниками данных являются фактические значения показателей за определенный период, статистические данные, а также сформированные на основании этих данных прогнозные значения.

Если расчет стоимости медицинских услуг делается для целей конкретного субъекта РФ или медицинской организации, метод определения затрат на основании их фактических значений может являться приоритетным.

Экспертный метод (метод экспертных оценок) является наименее достоверным и используется в последнюю очередь (при недоступности других методов из-за отсутствия нужных данных).

В целях удобства проведения расчета стоимости медицинской услуги разработана типовая технологическая карта - структурированный документ в формате табличного документа XLSX, содержащий общие сведения о медицинской услуге, перечень ресурсов, необходимых для ее оказания (задействованный персонал, расходные материалы, лекарственные препараты, медицинское оборудование и прочее), а также объем их потребления и стоимость при оказании услуги (Приложение В к настоящим методическим рекомендациям).

Исходя из сформированной технологической карты осуществляется расчет затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги, а также расчет затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом. Итоговая стоимость медицинской услуги является суммой всех затрат, необходимых для ее оказания.

Форма представления и детализация технологической карты дает возможность объективно оценить требуемые ресурсы и их стоимость при оказания медицинской услуги. Как следствие, технологическая карта является инструментом оценки и управления своей деятельностью для медицинской организации, который позволяет правильно учесть и спланировать затраты, оценить их реально требуемый объем, включая соответствие нормативам при наличии.

В настоящих методических рекомендациях под случаем оказания медицинской помощи понимается определенный объем медицинской помощи, характеризующийся ограниченным временным интервалом и достижением планируемого результата медицинского вмешательства.

К случаям оказания медицинской помощи относятся:

- законченные случаи госпитализации в стационаре и лечения в дневном стационаре, в том числе по клинико-статистическим группам (далее - КСГ);

- отдельные обращения и посещения пациентами медицинских организаций (в том числе комплексные посещения), а также случаи оказания медицинской помощи на дому и с применением телемедицинских технологий;

- вызовы скорой медицинской помощи;

- отдельные методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе при оказании ВМП, а также комплексы таких методов;

- случаи оказания медицинской помощи в ходе клинической апробации <8>;

--------------------------------

<8> Приказ Минздрава России от 19.05.2023 N 245н "Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации"

- сложные виды медицинской помощи, оказываемые детям с орфанными заболеваниями за счет фонда "Круг добра" <9>;

--------------------------------

<9> Постановление Правительства РФ от 21.05.2021 N 769 "Об утверждении Правил обеспечения оказания медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо группам таких детей"

- медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования;

- санитарно-противоэпидемические мероприятия;

- работы, связанные с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

- прочие мероприятия, работы и услуги, связанные с медицинской деятельностью, и подпадающие под определение случая оказания медицинской помощи.

Рассчитанная стоимость случая оказания медицинской помощи может носить как самостоятельное законченное значение, так и использоваться для последующего расчета комплексных тарифов и нормативов финансовых затрат (состоящих из двух и более случаев оказания медицинской помощи) вплоть до подушевых нормативов.

По аналогии с медицинскими услугами стоимость случая оказания медицинской помощи определяется составом, количеством и стоимостью необходимых ресурсов, основным из которых являются медицинские услуги - набор медицинских вмешательств, требующих проведения в рамках случая. В отличие от медицинских услуг, содержание случая оказания медицинской помощи формируется под конкретную задачу, то есть не является универсальным. При этом один и тот же сформированный случай может решать сразу несколько задач и использоваться в разных расчетах.

Цель расчета стоимости случая оказания медицинской помощи определяет используемую для этого соответствующую стоимость ресурсов, включая медицинские услуги. Расчет может производиться для формирования различных тарифов и нормативов финансовых затрат (например, средних, федеральных, региональных), определения стоимости отдельных видов медицинской помощи для программы государственных гарантий и государственного задания, экономического планирования деятельности медицинских организаций и т.д.

При расчете стоимости случая медицинской помощи также учитываются условия ее оказания, источники и каналы финансирования, уровень расчета (федеральный, региональный, уровень конкретной медицинской организации). В зависимости от значений данных параметров, как и при расчете стоимости медицинских услуг, меняется стоимость отдельных ресурсов и значение коэффициентов, используемых в расчете. В отдельных случаях может также меняться ресурсное обеспечение отдельных медицинских услуг, входящих в случай оказания медицинской помощи, с точки зрения их состава и количества (если базовое содержание услуги критично не соответствует случаю с точки зрения требуемого ресурсного обеспечения).

Период, на который рассчитывается стоимость случая оказания медицинской помощи, также зависит от целей расчета. Так если расчет делается для формирования тарифов и нормативов финансовых затрат на определенный календарный год, используются параметры соответствующие году, на который производится расчет (например, нормативы для программы государственных гарантий). Для некоторых случаев оказания медицинской помощи достаточно провести единоразовый расчет стоимости с использованием текущих значений показателей (например, стоимость случая оказания медицинской помощи по определенному протоколу клинической апробации).

С точки зрения выбора методического подхода к определению затрат, при расчете стоимости случая оказания медицинской помощи рекомендуется использовать те же принципы, что и при расчете стоимости медицинских услуг. Например, для целей расчетов Центра преобладающим является нормативный метод, так как эти расчеты часто используются как основа федеральных нормативов. Соответственно, важно рассчитать такую стоимость, которая бы наиболее полно отражала средние расходы в РФ с учетом возможности региональной доработки там, где это необходимо и возможно. Помимо нормативных документов, данных статистического наблюдения и различных методических рекомендаций, может использоваться внутренняя информация Минздрава России, а также экспертная позиция главных внештатных специалистов Минздрава России.

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи рекомендуется проводить по аналогии с расчетом стоимости медицинских услуг в типовой технологической карте, разработанной специально для целей настоящих методических рекомендаций в формате табличного документа XLSX (Приложение Г к настоящим методическим рекомендациям).