Приложение N 5. Обращение о содействии в формировании плана сопровождения инвалида на рабочем месте (Рекомендуемый образец)

Обращение

о содействии в формировании плана сопровождения инвалида на рабочем месте

1. Сведения об обращающемся:

1.1. Представитель работодателя

1.2. Должность ____________________________________________________________

1.3. Номер телефона ________________________________________________________

1.4. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

2. Сведения о работодателе:

2.1. Полное наименование организации (филиала, представительства или обособленного структурного подразделения организации), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

2.1.1. Для организаций указать получателя сервиса:

юридическое лицо

филиал

представительство

обособленное структурное подразделение организации

2.2. Организационно-правовая форма юридического лица (по ОКОПФ <1>) ________

_________________________________________________________________________

2.3. Форма собственности (по ОКФС <2>) ____________________________________

2.4. ОГРН (ОГРНИП) <3> ___________________________________________________

2.5. ИНН <4> ______________________________________________________________

2.6. КПП <5> ______________________________________________________________

2.7. Основной вид экономической деятельности (по ОКВЭД <6>) _________________

3. Адрес в пределах места нахождения организации (филиала, представительства или обособленного структурного подразделения организации) (адрес места жительства индивидуального предпринимателя):

3.1. Субъект Российской Федерации __________________________________________

3.2. Район, населенный пункт ________________________________________________

3.3. Улица ________________________________________________________________

3.4. Дом, корпус, строение __________________________________________________

3.5. Номер офиса, квартиры _________________________________________________

4. Место оказания сервиса __________________________________________________

4.1. Субъект Российской Федерации __________________________________________

4.2. Наименование государственного учреждения службы занятости _______________

__________________________________________________________________________

Прошу подготовить план мероприятий, рекомендуемых при сопровождении инвалида на рабочем месте, в отношении гражданина:

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

6. Дата рождения __________________________________________________________

7. Пол ___________________________________________________________________

8. Гражданство ____________________________________________________________

9. СНИЛС <7> ____________________________________________________________

10. ИНН <8> ______________________________________________________________

11. Адрес проживания:

11.1. Субъект Российской Федерации _________________________________________

11.2. Район, населенный пункт ______________________________________________

11.3. Улица _______________________________________________________________

11.4. Дом, корпус, строение _________________________________________________

11.5. Квартира ____________________________________________________________

12. Контактные данные гражданина или его представителя:

12.1. Номер телефона _______________________________________________________

12.2. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Подтверждение данных:

Я подтверждаю, что указанный в обращении гражданин дал свое согласие на обработку его персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления сервиса в сфере занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления сервисов (мер государственной поддержки) в сфере занятости населения.

Я предупрежден, что в случае отсутствия подтвержденной инвалидности у гражданина, в отношении которого подано настоящее обращение, сведений об имеющихся ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных в ИПРА <9>, центр занятости населения может отказать в предоставлении сервиса.

Я предупрежден, что в случае получения сведений (рекомендаций) из учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида, в отношении которого подано настоящее обращение, в сопровождении при содействии занятости, центр занятости населения может отказать в предоставлении сервиса.