Приложение N 4. Заявка о включении в реестр негосударственных организаций, осуществляющих оказание индивидуальной помощи в виде сопровождения при содействии занятости инвалидов (Рекомендуемый образец)

Заявка

о включении в реестр негосударственных организаций, осуществляющих оказание индивидуальной помощи в виде сопровождения при содействии занятости инвалидов

Прошу включить

в реестр негосударственных организаций, осуществляющих оказание индивидуальной помощи в виде сопровождения при содействии занятости инвалидов

Сведения, предоставляемые в составе заявки:

1. Сведения об организации

1.1. Полное наименование организации _______________________________________

1.2. Сокращенное наименование (при наличии) ________________________________

1.3. Адрес в пределах места нахождения: ______________________________________

1.4. Фактический адрес

1.5. ИНН <1> ______________________________________________________________

1.6. КПП <2> ______________________________________________________________

1.7. ОКАТО <3> ___________________________________________________________

1.8. ОКПО <4> ____________________________________________________________

1.9. ОКВЭД <5> (основной) _________________________________________________

1.10. ОГРН <6> ____________________________________________________________

1.11. Номер телефона, адрес электронной почты организации, официальный сайт: _________________________________________________________________________

2. Сведения о представителе организации:

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

2.2. Должность ____________________________________________________________

2.3. Номер телефона ________________________________________________________

2.4. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

3. Виды сопровождения, которые может оказать организация (указать из перечисленного ниже):

3.1. Сопровождение при трудоустройстве

3.2. Подготовка маршрута к месту работы

3.3. Сопровождение к месту работы и обратно

3.4. Социально-трудовая адаптация на рабочем месте

3.5. Услуги сурдопереводчика

3.6. Услуги тифлосурдопереводчика

3.7. Психологическая помощь

3.8. Назначение наставника

3.9. Иное (укажите)

4. Дополнительные сведения

4.1. Наличие действующих договоров по организации сопровождения инвалидов (да) (нет) _____________________________________________________________________

4.2. Реквизиты действующего договора _______________________________________

4.3. Наименование и реквизиты организации, с которой заключен действующий договор __________________________________________________________________

4.3. Количество сотрудников организации, имеющих квалификацию для сопровождения инвалидов __________________________________________________

4.4. Опыт организации по сопровождению инвалидов (указать количество лет) _________________________________________________________________________

4.5. Декларация об отсутствии государственных контрактов (договоров), по которым заказчик расторгнул их _____________________________________________________